Акромегалия

Акромегалия - это заболевание нейроэндокринной природы, которое развивается из-за хронической избыточной выработки гормона роста - соматотропного гормона, который синтезируется в клетках аденогипофиза, в возрасте, когда физиологический рост уже завершен. В переводе с греческого термин акромегалия обозначает "большие конечности", и для этого заболевания характерно нарушение пропорций в росте костей скелета, усиление роста мягких тканей и внутренних органов, а также сочетанные нарушения обмена веществ.

Гигантизм - вариация того же патологического процесса, возникающая в детском и подростковом возрасте, когда физиологический рост органов и тканей в самом разгаре, и характеризуется ускорением линейного роста, при котором коси скелета увеличиваются пропорционально. Исходя из среднестатистической нормы, патологическим считают рост, превышающий 2 м для мужчин, и 1,9 м - для женщин.

Акромегалия и гигантизм как нозологические единицы впервые были описаны французским невропатологом П.Мари в конце 19 века, а до этого периода они считались аномалиями роста. Акромегалия относится к категории редко встречающихся заболеваний, на 1 млн населения каждый год выявляется в среднем 3-4 новых случая болезни. Распространенность заболевания среди представителей мужского и женского пола практически одинакова. Гигантизм развивается в пубертатный период, а акромегалия диагностируется в постпубертатном периоде, в возрасте 20-50 лет.

Причины и механизм развития акромегалии

Акромегалия практически в 95-99% случаев развивается на фоне аденомы гипофиза. Так как гипофиз является местом выработки гормона роста, при его поражении вследствие черепно-мозговых травм, первичных и метастатических опухолей головного мозга, эндокринных нарушений, включающих в себя поражение гипофиза (синдром Мак-Кьюна-Олбрайта, синдром МЭН-1, комплекс Карни), хронических синуситов нарушается уровень секреции соматотропного гормона, который влечет за собой разсогласованность в пропорциональном увеличении костей, внутренних органов и дисбаланс углеводного, жирового и водно-солевого обмена.

Регуляция выработки соматотропина осуществляется специальными нейросекретами, продуцируемыми гипоталамусом, - соматолиберином и соматостатином, один из которых стимулирует выработку гормона роста, а второй - тормозит её. Именно поэтому при опухолевых процессах гипоталамуса есть вероятность развития акромегалии в результате нарушения регуляции выработки соматотропина.

При опухолях гипофиза гиперплазированные клетки активно размножаются, разрушая нормальные клетки гипофиза, не подчиняются регуляции нейросекретами гипоталамуса, в результате чего отмечается бесконтрольная секреция соматотропина.

Ряд авторов одной из причин акромегалии считает отягощенную наследственность, так как выявляются случаи обнаружения заболевания у лиц, объединенных родственными связями. Кроме того, описаны случаи ятрогенной акромегалии, развившейся в связи с злоупотреблением препаратов гормона роста.

Увеличение внутренних органов (сердца, легких, печени, селезенки, кишечника, желез внутренней секреции) при акромегалии происходит за счет разрастания как специфических клеток органа - паренхимы, так и соединительной ткани - стромы. В результате гипертрофии соединительной ткани в органах развиваются склеротические изменения, повышающие риск развития доброкачественных и злокачественных опухолей.

Классификация акромегалии

Акромегалия – заболевание, которое возникает спорадически, и характеризуется многолетним течением. В зависимости от выраженности клинической картины выделяют несколько стадий развития акромегалии:

- латентная стадия или стадия преакромегалии - длится на протяжении нескольких лет, характеризуется начальными, слабо выраженными признаками. Диагностировать заболевание в этой стадии удается редко, только в случаях случайного обнаружения поражения гипофиза при компьютерной томографии головного мозга или при развернутом анализе гормонов в крови по увеличению уровня соматотропина;

- стадия гипертрофии, характеризующаяся ярко выраженными клиническими признаками, позволяющими заподозрить и диагностировать акромегалию;

- опухолевая стадия, при которой отмечаются признаки сдавления окружающих гипофиз отделов головного мозга, в результате чего наблюдаются нарушения со стороны нервной системы, зрения и др.;

- стадия истощения, которая завершает течение заболевания и может привести к летальному исходу.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения выделяют три степени тяжести акромегалии:

1. Легкая степень тяжести акромегалии - больного не госпитализируют, он может выполнять умеренную физическую нагрузку.

2. Средняя степень тяжести - больной активен на протяжении половины времени бодрствования. Обслуживает себя самостоятельно, но выполнять работу не способен.

3. Тяжелая степень - больной находится на постельном режиме, не может обслужить себя, выполнять какую-либо деятельность. Требуется госпитализация.

Акромегалия - симптомы

Прогрессивное течение акромегалии при отсутствии адекватного лечения приводит к различным нарушениям со стороны отдельных органов и систем. Больные акромегалией жалуются на головные боли и боли в мышцах, ограничение движений в суставах, чрезмерную потливость, изменение внешности и голоса, снижение зрения и памяти. При физикальном обследовании отмечается увеличение надбровных дуг, скул, ушей, нижней челюсти (прогения), костей. Может быть выявлена пигментация кожи, увеличение складок на ней, повышение влажности, а также обильный рост волос на лице и теле. Кроме того, выявляется симптом "сигарообразных" пальцев, характеризующийся их утолщением, и симптом "ластообразных" кистей и стоп - резкое увеличение их размеров.

Функционально активная ткань органа постепенно замещается соединительной тканью, что приводит к склеротическим изменениям и функциональным нарушениям работы органов. Со стороны мышечной системы у больных развивается в начале заболевания гипертрофия мышц, которая впоследствии сменяется дистрофическими процессами и развивается миопатический синдром с нарушением чувствительности в конечностях, болями и онемением кистей и стоп, ощущением слабости и последующей атрофией мышечной ткани. Часто наблюдаются деформации со стороны позвоночника в виде кифосколиоза с разрастанием остеофитов и развитием болей радикулитного типа. Грудная клетка увеличивается в размерах за счет расхождения и утолщения ребер и приобретает бочкообразную форму. Остеоартропатия проявляется в виде нарушения подвижности в суставах, их дестабилизации и болевых ощущений при движении.

Поражение центральной нервной системы за счет разрастания аденомы гипофиза сопровождается симптоматикой, характерной для гипертензии внутричерепного давления, а именно, тошнотой, рвотой, головокружением, приступами эпилепсии и т.д. Больные жалуются на слабость, вялость, заторможенность, сонливость. Со стороны органов зрения может отмечаться двусторонне выпадение височных полей зрения, опущение век и дисфункция зрачков. При давлении опухоли на зрительный перекрест острота зрения резко снижается, и может развиться полная слепота. При поражении вегетативной нервной системы отмечаются скачки артериального давления, тахикардия, приливы жара.

При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляется прогрессирующая сердечная недостаточность, кардиомиопатия с гипертрофией левого желудочка сердца. При электрокардиографии определяется нарушение ритма и желудочковой проводимости. У больных отмечается раннее развитие атеросклеротических изменений в сосудах, что приводит к хронической ишемии сердечной мышцы. Легочная недостаточность развивается из-за нарушения кровоснабжения и склеротических изменений в органах дыхания. Возможно развитие бронхопневмоний, эмфиземы легких и пневмосклероза. Эти признаки, наряду с разрастанием тканей языка (макроглоссией) и надгортанника, а также поражением позвоночника и дыхательных мышц приводят к хронической гипоксии организма.

У больных с акромегалией могут быть выявлены нарушения в печени, камнеобразование в желчном пузыре с дискинезией желчевыводящих путей, язвенная болезнь желудка. Из-за вовлечения в патологический процесс желез внутренней секреции (щитовидной, поджелудочной, половых желез, надпочечников) и их гиперплазии, нарушается выработка ряда гормонов, приводящая к различным дисфункциям. В частности, из-за избытка пролактина в крови у женщин развивается аменорея и бесплодие, из молочных желез выделяется молоко. У мужчин возникают проблемы с потенцией. Из-за сниженной секреции антидиуретического гормона при акромегалии может развиться несахарный диабет. Вследствие нарушения фосфорно-кальциевого обмена развивается гиперпаратиреоз с последующим камнеобразованием в почках.

Диагностика акромегалии

При лабораторном исследовании крови больных акромегалией обнаруживается повышенный уровень содержания соматотропного гормона. Количество инсулиноподобных факторов роста также превышает значения возрастных норм. Начальная фаза патологического процесса характеризуется повышенным содержанием в крови тирокальцитонина и паратгормона, вырабатываемыми щитовидной и паращитовидной железами. Кроме того, в крови обнаруживается избыток гепарина и фибриногена, повышается уровень общего белка. В моче в активной фазе заболевания повышается уровень содержания выведенного фосфора и кальция.

Из инструментальных методов исследования наиболее информативным для постановки диагноза акромегалии является магнитно-резонансная томография с введением контрастного вещества, позволяющая выявить наличие и четкую локализацию опухоли гипофиза. Возможно также проведение рентгенографического исследования. Боковая краниография позволит выявить увеличение размеров турецкого седла, утолщение костей черепа, повышенная пневматизация придаточных пазух носа.

При наличии жалоб со стороны органов зрения проводят офтальмологическое обследование, при котором можно выявить вовлечены ли в процесс зрительный перекрест и диски зрительных нервов. Если есть жалобы на органы пищеварительной или сердечно-сосудистой систем, рекомендуется проведение фиброгастродуоденоскопии, колоноректоскопии для исключения злокачественных новообразований и электрокардиографии для дифференцирования акромегалии с другими заболеваниями.

Акромегалия - лечение и прогноз

Основной целью лечения акромегалии является временное блокирование или полное устранение источника, способствующего увеличению выработки соматотропного гормона. Необходимо добиться снижения секреции как соматотропина, так и инсулиноподобных факторов роста. Кроме того, следует проводить симптоматическое лечение, способствующее повышению качества жизни больных, а также проводить профилактические мероприятия, позволяющие предотвращать рецидивы заболевания.

Существует три метода лечения акромегалии - медикаментозный, хирургический и лучевой. Выбор в пользу одного или другого метода осуществляется, исходя из клинической картины заболевания и тяжести состояния и возраста больного. Госпитализации подлежат больные с активной стадией и тяжелой формой акромегалии.

Хирургический метод лечения акромегалии предполагает эндоскопическое удаление опухоли гипофиза через нос и придаточные пазухи. При микроаденомах подобная операция в 90% случаев завершается стойкой ремиссией патологического процесса. При обширных опухолях проводят двухэтапную операцию. При этом вначале удаляют часть опухоли, расположенную в черепной коробке, а через несколько месяцев удаляют остатки аденомы гипофиза через нос.

Лучевая терапия акромегалии показана лишь при невозможности оперативного вмешательства и неэффективности медикаментозной терапии, потому что после её проведения в связи с отсроченным действием ремиссия наступает лишь через несколько лет, а риск развития постлучевых осложнений очень высок. Для её проведения используют протонное облучение или стереотаксическую радиохирургию.

Медикаментозное лечение назначают при наличии противопоказаний к проведению хирургического вмешательства, в качестве вторичной терапии при нерадикальном удалении опухоли гипофиза, после проведенной лучевой терапии для предупреждения развития осложнений и рецидива. В качестве медикаментозной терапии используют три группы лекарственных средств - аналоги соматостатина, препараты, подавляющие чувствительность рецепторов соматотропного гормона, и агонисты дофамина, активирующие дофаминовые рецепторы.

Выбор лекарственных препаратов и их дозировка подбираются индивидуально лечащим врачом. Так как лечение заболевания длительное, раз в квартал рекомендуется проверять уровень соматотропного гормона и инсулиноподобных факторов роста в крови, с целью коррекции дозировки и вида препарата.

При своевременно начатом и грамотно подобранном лечении процесс стабилизируется, и больные акромегалией могут сохранять активность и трудоспособность. При отсутствии адекватного лечения повышается риск инвалидизации и ранней смертности пациентов. Смерть у больных с акромегалией чаще всего наступает в связи с сердечно-сосудистой или легочной патологий.