Вирильный синдром

Вирильный синдром, синдром гиперандрогении - классификация, причины и механизмы развития, симптоматика, методы диагностики и лечения

Синдром гиперандрогении (СГА, вирильный синдром, вирилизм) – это симптомокомплекс, характеризующийся появлением у представительниц женского пола признаков, характерных для мужского организма. 

Помимо медицинских проблем, СГА может представлять и косметические: изменение строения и пропорций тела (становятся сходными с таковыми у мужчин), чрезмерное развитие мышечной системы, грудные железы подвергаются атрофии, клитор увеличивается (в некоторых ситуациях настолько сильно, что напоминает мужской половой член), голос "грубеет". Вирильный синдром может возникать как в детском, так в репродуктивном и пожилом возрасте.

Самым ранним и постоянным признаком СГА считается гирсутизм – избыточный рост стержневых волос в андрогензависимых зонах (верхняя губа, подбородок, грудь, спина, поясница, верхняя половина живота, нижняя половина живота, плечи, бедра), не соответствующий полу и возрасту.  Если поражаются иные зоны (например, голени/предплечья), рост волос носит пушковый характер или оволосение не является симметричным, то говорят о гипертрихозе, который не имеет отношения к СГА и является исключительно косметической проблемой.

В зависимости от происхождения выделяют следующие виды синдром гиперандрогении:

1.     СГА надпочечникового происхождения:

• на фоне врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН) вследствие недостаточности 21-гидроксилазы (а также некоторые другие редкие формы ВГКН)

• на фоне андрогенпродуцирующей опухоли надпочечников

2.     СГА яичникового происхождения:

• при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ, синдром Штейна-Левенталя)

• на фоне андрогенпродуцирующей опухоли яичников

3.     СГА смешанного (надпочечниково-яичникового) происхождения:

• на фоне неклассической формы ВГКН вследствие недостаточности 3b-гидроксистероиддегидрогеназы

• вторичный поликистоз яичников при несвоевременной коррекции надпочечникового СГА

4.     СГА гипофизарного происхождения:

• на фоне гиперпролактинемии, акромегалии

• на фоне болезни Иценко-Кушинга

5.     СГА вследствие дефицита глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС, ГСПГ), транспортный СГА:

при гипотиреозе

идиопатический (причина достоверное не установлена)

6.     Лекарственный СГА – вследствие применения лекарственных средств, обладающих андрогенной активностью.

Причины и механизмы развития вирильного синдрома надпочечникового происхождения

СГА вследствие врождённой гиперплазии коры надпочечников (ВГКН)

Наиболее частой причиной избытка андрогенов надпочечников являются некоторые формы ВГКН (особенно дефицит 21-гидроксилазы). Причиной болезни является наследственный дефект фермента, участвующего в каскаде биохимических реакций, приводящих к образованию из холестерина кортизола. Относительная недостаточность кортизола приводит к увеличению выработки адренокортикотропного гормона (АКТГ) в гипофизе, призванного стимулировать кору надпочечников, в результате чего происходит ее гиперплазия. При этом накапливается промежуточный продукт биохимических превращений (17-ОН прогестерон), который из-за дефекта фермента не может быть подвергнут дальнейшим биохимическим превращениям, приводящим к образованию кортизола.  Избыточное количество 17-ОН-прогестерона стимулирует образование андрогенов, повышая их секрецию. Накопление высокой концентрации мужских половых гормонов в женском организме влечет за собой появление признаков, характерных для мужского организма. В зависимости от тяжести, такая форма ВГКН может сопровождаться аномалией строения наружных половых органов при рождении (адреногенитальный синдром): гипертрофия клитора, мошонкообразные половые губы, неправильно сформированное влагалище; а может проявиться в более старшем возрасте (до, во время и после полового созревания) преждевременным оволосением, гирсутизмом, ускорением темпов роста, нарушением менструального цикла. Отсутствие своевременной коррекции может повлечь за собой бесплодие. При правильном лечении пациентки имеют хороший прогноз по фертильности.

Примерно в 30% случаев дефицит 21-гидроксилазы, выявленный при рождении, сочетается с электролитными расстройствами (сольтеряющая форма), для которых характерны срыгивания, рвота, обезвоживание и снижение артериального давления вплоть до коллапса. Без лечения новорожденные с сольтеряющей формой ВГКН умирают в первые недели жизни. Однако, проведение неонатального скрининга в настоящее время позволяет вовремя установить диагноз ВГКН даже в случае нормального строения наружных половых органов (например, у мальчиков), и сформировать благоприятный для жизни прогноз.

СГА вследствие опухолей надпочечников

Первичные опухоли надпочечников, как причина СГА, встречаются крайне редко. СГА, развивающийся на фоне кортикостеромы, проявляется, как правило, гирсутизмом, повышением артериального давления, остеопорозом, "кушингоидным" ожирением, появлением стрий и акне, развитием стероидного диабета. Вирилизм, связанный с развитием андростеромы, обычно выражен более ярко, наряду с вирилизацией у пациенток отмечаются головные боли, общая слабость, снижение артериального давления и другие признаки, указывающие на ослабление глюкокортикоидной и усиление андрогенной функции коры надпочечников.

Причины и механизмы развития СГА яичникового происхождения:

СГА может возникать при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ; синдрома Штейна – Левенталя) или при опухолях яичников, секретирующих мужские половые гормоны.

Механизм развития СПКЯ до конца не изучен. Существует ряд теорий возникновения синдрома, каждая из которых находит свое подтверждение. Распространенность СПКЯ составляет примерно 8-21% у женщин детородного возраста, 2,2-7,5% у девочек-подростков. Происхождение новообразований яичников маскулинизирующего типа, выделяющих большое количество тестостерона, также достоверно не известно.

СГА яичникового происхождения, симптомы:

Синдром Штейна - Левенталя, или СПКЯ, приводящий к гиперандрогении, чаще манифестирует в подростковом возрасте, хотя возможно более ранее начало (преждевременное оволосение в сочетании с ожирением у девочек младшего возраста). Спустя несколько лет после первых менструаций наблюдают нарушение цикла, гирсутизм различной степени выраженности (от единичных волос на лице до тотального оволосения по всему телу). Гирсутизм сочетается с атрофией молочных желез, матки, гипертрофией клитора, снижением тембра голоса. Примерно у половины пациенток наблюдают отложение жира в области живота, инсулинорезистентность, в подавляющем большинстве случаев – невозможность забеременеть. Диагноз чаще устанавливают в возрасте 20-30 лет.

Сроки появления симптомов при опухолях яичников зависят от времени формирования опухоли. Характерны значительные, быстро прогрессирующие признаки СГА, возможны местные проявления (болевой синдром и т.д.).

Арренобластома (вариант опухоли яичника) часто диагностируется в 20-35 лет. Для нее характерны вышеописанные при СПКЯ симптомы, при увеличении размеров опухоли – боли внизу живота. Выявляется на осмотре у гинеколога. В четверти случаев такая опухоль может озлокачествляться.

Липоидоклеточные опухоли часто обнаруживаются в период климакса. Симптоматика опухолей сходна с таковой при арренобластоме, однако может быть более разнообразной из-за способности опухоли продуцировать не только андрогены, но и кортикостероиды, а также прогестерон; не вызывает болевых ощущений. Размер таких опухолей небольшой, из-за чего их сложно выявить при простом гинекологическом осмотре – ранняя диагностика их затруднена. Озлокачествление этих опухолей отмечается в одном случае из пяти выявленных. Данная разновидность новообразований яичников помимо симптомов вирилизации вызывает и стойкое повышение артериального давления, нарушения обмена углеводов, развитие ожирения.

Диагностика СГА

Диагностика СГА складывается из сбора жалоб, анамнеза, осмотра пациентки и лабораторно-инсутрументальных исследований. Первым этапом определяют уровни общего и свободного тестостерона, андростендиона, дигидроэпиандростерона и его сульфата в крови в первую фазу цикла (3-5 день). Уровни общего тестостерона > 7 нмоль/л и/или дигидроэпиандростеронсульфата > 21,5 мкмоль/л могут указывать на наличие опухоли. Для ее поиска могут быть назначен УЗИ яичников и надпочечников, компьютерная томография надпочечников.

Если концентрации мужских половых гормонов не такие высокие или близки к нормальным, а внешние проявления СГА есть, то обследование все равно необходимо. В этом случае проводят УЗИ яичников для выявления СПКЯ. Его ультразвуковые признаки: наличие 20 или более фолликулов 2-9 мм в диаметре и/или объем яичника ≥10 мл (при отсутствии желтого тела, кист или доминантных фолликулов). Достаточно, чтобы этим критериям отвечал хотя бы один яичник. Если подобные изменения выявлены, необходимо исключить вторичный характер СПКЯ (следствие нескорректированного СГА надпочечникового и другого происхождения): на 3-5 день менструального цикла исследуют уровень 17-ОН прогестерона, пролактина, по показаниям проводят диагностические тесты, молекулярно-генетическое.

Если уровни пролактина и 17-ОН-прогестерона нормальные, наиболее вероятен синдром Штейна-Левенталя. В настоящее время для диагностики СПКЯ наиболее часто используют следующие критерии:

• менструальная дисфункция с ановуляцией

• клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении

• наличие поликистозных яичников по данным УЗИ, если исключен вторичный характер поликистоза.

Верифицировать диагноз СПКЯ у взрослых женщин позволяет наличие двух из трех перечисленных признаков. Использование этих критериев у девочек-подростков требует осторожности, так как ановуляция и мультикистозное строение яичников могут быть вариантом нормы в периоде полового созревания.

Леченин СГА

Тактика лечения СПКЯ будет зависеть от причин его развития.

Если выявлена опухоль надпочечника или яичника, показано хирургическое лечение.

При неклассических формах ВГКН при выраженной гиперадрогении, бесплодии, невынашивании с целью нормализации 17-ОН-прогестерона и тестостерона назначают терапию глюкокортикоидными препаратами. Если симптомы неклассической формы ВГКН выражены слабо, менструальный цикл регулярный, то лечение не требуются.

При СПКЯ назначают такие комбинированные препараты как фемостон, хлое, димиа и др. Длительность непрерывного курса терапии с УЗИ-контролем должна быть не менее 6-12 месяцев. Иногда в терапию добавляют антиандрогенные препараты (спиронолактон, ципротерон), прибегают к косметическим процедурам удаления волос. Пациенткам с СПКЯ и ожирением рекомендуют мероприятия, направленные на снижение массы тела, может быть применен метформин. В случаях ожирения, осложненного такими состояниями, как артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет 2 типа, синдром обструктивного апноэ сна, возможно использование фармакологических препаратов, направленных на снижение массы тела.

Оперативное вмешательство при СПКЯ проводится только в детородном возрасте для терапии бесплодия и при следующих состояниях: эндометриоз, трубно-перитонеальный фактор бесплодия. Хирургическое лечение не применяется для коррекции менструального цикла и гиперандрогении.

При СГА вследствие гиперпролактинемии, синдрома Иценко-Кушинга, акромегалии, гипотиреоза требуется только лечение основного заболевания.

Если причину гирсутизма установить не удалось (идиопатический), рекомендовано использовать косметические средства борьбы с избыточным оволосением. Фармакологические препараты в таком случае назначаются редко, эффект от них развивается медленно, а отмена приводит к возобновлению роста волос.

Статья подготовлена: