Преждевременное половое созревание - классификация, причины, клинические признаки, методы диагностики и лечения
Преждевременное половое развитие (ППР) - заболевание, при котором появление вторичных половых признаков наблюдается раньше нормального срока, а именно, у девочек до 8 лет, у мальчиков - до 9 лет. Согласно исследованиям, ППР наблюдается во всем мире, причем большую распространенность оно получило среди африканцев и американцев. Встречаемость заболевания в популяции составляет в среднем 0,5%. Девочки болеют в 10 раз чаще, чем мальчики.
Классификации и причины преждевременного полового созревания
На сегодняшний день выделяют:
1. Истинное (гонадотропинзависимое или ППР центрального генеза) –
связано с преждевременной активацией гипоталамуса и гипофиза. В этом случае гонадотропные гормоны (гонадотропины: ЛГ, ФСГ) гипофиза приводят к увеличению выработки эстрогенов в яичниках у девочек или тестостерона в яичках у мальчиков.
2. Ложное (гонадотропиннезависимое или периферическое ППР) – обусловлено ферментативными дефектами синтеза стероидных гормонов корой надпочечников (при их врожденной дисфункции) или опухолями половых желез, приводящих к увеличению выработки половых гормонов не связанному с уровнем гонадотропинов.
3. Неполные формы ППР – преждевременное появление одного признака полового созревания, не прогрессирующее или не приводящее к преждевременному завершению полового развития
К истинному ППР относят:
-
идиопатическое; ППР, при котором несмотря на проводимое обследование, причину установить не удаётся;
-
ППР вследствие генетических мутаций, приводящих к ранней активации гипоталамо-гипофизарной оси;
-
церебральное ППР на фоне опухолевых и неопухолевых поражений центральной нервной системы (гамартомы, глиомы, энцефалита, гидроцефалии, менингита, токсоплазмоза, облучения, оперативного вмешательства, арахноидита и др.). Причиной церебрального ППР могут быть также такие врожденные синдромы, как нейрофиброматоз, туберозный склероз и ряд других;
-
при несвоевременной коррекции ложных форм ППР происходит активация гипоталамо-гипофизарной системы.
Ложное ППР возникает:
-
при врожденной дисфункции коры надпочечников, опухолях в надпочечниках у детей обоего пола;
-
вследствие опухолей яичек у мальчиков, при новообразованиях яичников или фолликулярных кистах (в том числе при синдроме Маккьюна-Олбрайта) у девочек;
-
при опухолях любой локализации, продуцирующих хорионический гонадотропин или половые гормоны;
-
при некомпенсированном первичном гипотиреозе;
-
при воздействии экзогенных половых гормонов (чаще эстрогены).
Неполные формы ППР:
Все перечисленные формы ППР характеризуются основными признаками прогрессирования полового созревания, а именно появлением вторичных половых признаков, увеличением объема наружных половых органов, ускорением роста и созревания костной ткани
Клинические признаки преждевременного полового созревания
При истинных формах ППР у девочек отмечают увеличение молочных желез и внутренних половых органов (матки и яичников), у мальчиков наблюдают, прежде всего, рост объема яичек и полового члена. При отсутствии лечения появляется половое оволосение, но его интенсивность может быть меньше, чем в течение нормального полового созревания. Не характерны и другие андрогензависимые признаки полового развития (акне, жирная себорея, повышенная работа потовых желез). Эти симптомы чаще связаны с физиологической активацией андрогенной функции надпочечников в 6-7 лет и не указывают на ППР.
Без своевременной терапии у девочек начинаются преждевременные регулярные менструации. При этом, в случае гамартомы это происходит в очень раннем возрасте и довольно быстро после замеченного увеличения молочных желез.
У пациенток с ложными формами ППР выделения, наоборот, носят беспорядочный характер, отсутствует цикличность, они могут быть обильными или мажущими, иногда являются единственным проявлением заболевания. При ложном ППР у мальчиков отсутствует правильная последовательность появления признаков полового созревания, нет взаимосвязи между объемом яичек, оволосением и другими признаками развития.
При изолированном телархе у девочек единственным вторичным половым признаком является увеличение молочных желез.
При изолированном адренархе развивается преждевременное оволосение лобковой, иногда подмышечной областей.
У девочек и мальчиков при всех формах раннего полового созревания отмечается ускорение роста до 10-15-20 см в год, что характерно для ростового скачка при физиологическом половом развитии. Кости скелета также подвергаются ранней дифференцировке, приводящей к преждевременному закрытию ростовых зон, что приводит к низкому конечному росту.
Методы диагностики преждевременного полового созревания
На первом этапе обращения пациентов с ППР для определения источника повышенной выработки гонадотропных и половых гормонов следует провести ряд диагностических исследований.
При сборе анамнеза следует заострить внимание на характере и сроках полового развития у родителей и ближайших родственников. Если при опросе специалист получает сведения о наличии в семье братьев и сестер с признаками ложного преждевременного полового созревания, то может предположить наличие у пациента врожденной дисфункции коры надпочечников.
Физикальное обследование предусматривает оценку роста, скорости роста, телосложения, степень развития мышечной системы и изменения голоса мальчиков, клиническую оценку стадии полового развития на основании шкалы Tanner. У девочек по этой шкале оценивают степень развития молочных желез, полового оволосения, наличие менструаций, у мальчиков - объем и консистенцию яичек (при помощи орхидометра Prader или при УЗИ), размеры полового члена, степень лобкового оволосения, также уточняется наличие и частота эрекций.
При внешнем осмотре также следует обратить внимание на наличие симптомов заболеваний, сопровождающихся клиническими признаками ППР. Например, наличие крупных пятен с неровными границами на коже, подкожных кальцинатов может свидетельствовать о наличии синдрома Маккьюна - Олбрайта - Брайцева, а большое количество мелких пигментных пятен и подкожных узелков характерно для нейрофиброматоза.
Лабораторная диагностика ППР складывается прежде всего из определения уровня гонадотропных и половых (эстрадиол и/или тестостерон) гормонов, но это не всегда достоверно позволяет установитьформу заболевания. При подозрении на андрогенпродуцирующую опухоль надпочечников проводят определение содержания дегидроэпиальдостерон-сульфата (ДГЭА-С), врожденную дисфункцию коры надпочечников – 17-гидроксипрогестерона. В некоторых случаях проводят определение хорионического гонадотропина. При новообразованиях содержание этого гормона превышает нормальные показатели в десятки раз.
Для верификации истинного ППР наиболее информативным методом лабораторной диагностики считается стимуляционный тест с аналогом гонадотропин-рилизинг-гормона. В настоящее время чаще используется трипторелин (диферелин). Препарат вводится подкожно в дозе 100 мкг, затем проводят исследование уровней ЛГ и ФСГ через 60 и 240 минут после инъекции. При ППР центрального генеза происходит значительное повышение концентрации ЛГ (>6 МЕ/л).
При ложных формах ППР уровни ЛГ и ФСГ, как правило, остаются крайне низкими как на фоне теста, так и без его проведения.
Неполные формы ППР характеризуются нормальными концентрациями половых и гонадотропных гормонов. Однако, при изолированном телархе может отмечаться повышение содержания ФСГ при нормальных уровнях ЛГ и эстрадиола.
Инструментальные методы обследования пациентов с ППР включают, прежде всего, рентгенографию костей недоминирующей кисти для определения костного возраста. У пациентов с неполными формами ППР костный возраст совпадает с хронологическим. При истинном и ложном ППР из-за высоких концентраций половых гормонов происходит ускорение дифференцировки скелета, что проявляется опережением костного возраста.
Для исключения новообразований центральной нервной системы используют методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ и МРТ). Ультразвуковое исследование у девочек позволяет выявить увеличение яичников, фолликулярные кисты и объемные образования, оценить размеры матки. У мальчиков с помощью ультразвукового исследования можно диагностировать опухоли яичка. В ряде случаев УЗИ-диагностика позволяет определить новообразования в надпочечниках у детей обоего пола.
Лечение преждевременного полового созревания
Основными целями лечения ППР является подавление развития вторичных половых признаков, вызывающих эмоциональный и психологический дискомфорт у ребенка и родителей, а также снизить темпы костного созревания для улучшения прогноза по конечному росту.
Тактика лечения ППР определяется исходя из его формы. Для коррекции истинного ППР используют аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона продленного действия (чаще диферелин 11,25 1 раз в 3 месяца). Условием его использования служит подтверждение гонадотропинзависимого ППР в ходе стимуляционного теста или преждевременные менструации у девочек в совокупности с другими признаками полового развития.
Тактика лечения новообразований центральной нервной системы, служащих причиной развития ППР, зависит от вида опухолевого процесса и определяется совместно с нейрохирургом. Например, гамартома отличается отсутствием тенденции к росту, может не представлять угрозы для жизни пациента и проявляться только в виде ППР. В этом случае хирургическое лечение не требуется, достаточно терапии диферелином продленного действия.
Хирургическую и лучевую терапию глиом хиазмально-оптической области и дна III желудочка проводят по нейрохирургическим показаниям. Оптические глиомы, которые сочетаются с нейрофиброматозом 1-го типа, имеют упорный и медленный характер роста, могут спонтанно подвергаться обратному развитию, поэтому часто позволяют применять выжидательную тактику. Герменативно-клеточные опухоли любой локализации обладают высокой радиочувствительностью, поэтому для их лечения используют лучевую терапию в сочетании с химиотерапией.
Для лечения ложного ППР применяют препараты, которые корректируют избыток половых гормонов. При ферментативных дефектах, например, при врожденной дисфункции коры надпочечников, глюкокортикоиды в физиологических дозах предотвращают избыточную продукцию мужских половых гормонов. Также могут применяться лекарства, которые блокируют выработку половых гормонов, влияют на их периферический метаболизм или конкурируют с половыми гормонами на рецепторном уровне. Вид препарата и дозировка подбирается лечащим врачом индивидуально. Также в ряде случаев может потребоваться хирургическое лечение.
Неполные формы ППР чаще всего коррекции не требуют.
Пациенты с преждевременным половым созреванием нуждаются в психологическом консультировании, а порой и в психотерапевтической помощи. Это позволяет лучше осознавать и принимать свое состояние, профилактировать развитие депрессивных расстройств, зависимостей и снижения самооценки у маленьких пациентов и их родителей.
Статья проверена:
Иоффе Ирина Юрьевна
Детский эндокринолог высшей квалификационной категории
подробнее
