Нейрогенная анорексия — причины и механизм развития, признаки эндокринных нарушений, методы лечения и прогноз
Нейрогенная анорексия — это нарушение пищевого поведения, при котором больной сознательно отказывается от приема пищи с целью снижения веса и коррекции фигуры, результатом чего становятся выраженные нарушения со стороны эндокринной системы, а также других жизненно важных органов и систем. Наибольшее распространение заболевание получило в странах с высоким уровнем экономического развития, в частности в странах Северной Европы, где этот показатель равен 4 на 100 тысяч населения.
Нейрогенная анорексия у представительниц женского пола встречается гораздо чаще, нежели среди мужчин. По данным медицинской статистики, этот показатель гораздо выше среди девушек 16-18 лет (около 1%), в особенности учащихся балетных школ, танцовщиц, моделей и др. Из года в год частота и характер заболевания также претерпевают изменения. Так, к примеру, в последние годы случаи нейрогенной анорексии участились среди мужчин. Кроме того, последние эпидемиологические наблюдения свидетельствуют о возросшем количестве случаев булимической формы нейрогенной анорексии, для которой характерно искусственное вызывание рвоты и употребление слабительных препаратов после переедания.
Причины и механизм развития нейрогенной анорексии
По мнению зарубежных специалистов — приверженцев психоаналитической концепции — причинами нейрогенной анорексии являются насильственное кормление, сильный испуг, изоляция ребенка, стрессовые и другие фрустрирующие ситуации, возникающие в детском возрасте. Кроме того, причиной распространенности нейрогенной анорексии среди девочек-подростков, без сомнения, является навязывание определенных эталонов красоты со страниц модных журналов и других средств массовой информации, формирующих их искаженное представление о телесной красоте, переходящее в навязчивые мысли.
Однако, по мнению отечественных специалистов, в формировании нейрогенной анорексии играют роль как внешние психологические, так и внутренние факторы, характеризующие физические и психические особенности личности. Нейрогенная анорексия развивается в предподростковый, постподростковый, либо непосредственно в подростковом возрасте, когда в организме наблюдается всплеск нарушения регуляции эндокринной системы.
В последние годы изучается влияние на нарушение пищевого поведения специфического белка — лептина, который участвует в регуляции пищевого поведения, воздействуя на центральные нейроэндокринные механизмы. Его содержание в сыворотке крови связано с индексом массы тела и соотношением жировой и мышечной ткани. Однако, определение уровня лептина в крови на данный момент не может дать диагностической или прогностической информации о нейрогенной анорексии и других заболеваний, которые связаны с дефектами пищевого поведения.
Возникая под влиянием психологического воздействия, голодание приводит к истощению организма, что в свою очередь стимулирует развитие вторичных эндокринных и обменных нарушений, влияющих на мозговые структуры и приводящих к изменению психики больного. Таким образом формируется так называемый порочный круг психофизиологических нарушений.
Симптомы нейрогенной анорексии
Исходя из клинической картины, выделяют несколько стадий развития нейрогенной анорексии:
- инициальная;
- аноректическая;
- кахектическая;
- стадия редукции нейрогенной анорексии.
В первой стадии у больных появляется недовольство собственной фигурой, и они приступают к её корректировке с помощью различных диет. В аноректической стадии клинические проявления более выраженные. Больные жалуются на якобы отсутствующий аппетит, но при психологическом обследовании выявляется острая потребность в пище. При попытке накормить ребенка, страдающего нейрогенной анорексией, он реагирует немедленной рвотой. В этой стадии истинных аноректических проявлений не наблюдается, больные осознанно ограничивают прием пищи и увеличивают количество физических нагрузок. Большая часть больных не выдерживает чувства голода, и после обильного приема пищи искусственно вызывает рвоту, ощущая при этом чувство психологического и физиологического «облегчения». Кроме того, в этой стадии больные нейрогенной анорексией прибегают к употреблению мочегонных препаратов и слабительных средств. В результате возникающего обезвоживания развивается урежение числа сердечных сокращений, артериальное давление снижается, у женщин возникают перебои с менструальным циклом. Вторая стадия завершается значительной потерей массы тела (от четверти до половины).
Кахектическая стадия характеризуется утратой больными критического отношения к своему состоянию. У больных при осмотре выявляется отсутствие подкожного жирового слоя, сухость кожи, повышенный рост волос на теле, снижение частоты сердечных сокращений, пониженное артериальное давление, отеки, трофические нарушения, нарушения электролитного равновесия. При отсутствии медикаментозного вмешательства в этой стадии нейрогенная анорексия может завершиться летальным исходом.
Методы диагностики нейрогенной анорексии
Ранняя диагностика нейрогенной анорексии затруднена в связи с тем, что больные тщательно скрывают свое состояние. Нередки случаи ошибочной диагностики и длительного наблюдения и исследования этой категории больных у терапевтов и гастроэнтерологов, а иногда и оперативного вмешательства. Сложности в постановке диагноза обусловлены также отсутствием критичного отношения к своему состоянию. Исходя из этого Американская психиатрическая ассоциация предложила ряд критериев, опираясь на которые можно диагностировать нейрогенную анорексию. К ним относится страх «поправиться», который не исчезает даже в стадии истощения; нарушение восприятия собственного тела, когда, имея нормальный вес, больные считают себя «ужасно толстыми»; отказ увеличения собственной массы тела выше рассчитанной минимальной нормальной для данного организма; отсутствие менструаций.
Среди больных, страдающих нейрогенной анорексией, выделяют две категории — к первой относят больных, ограничивающих прием пищи, ко второй — тех, которые после приема пищи использует средства, вызывающие рвоту, слабительные и мочегонные препараты и т.п., называя данные процедуры «самоочищением».
Отсутствие менструаций у женщин, являющееся одним из диагностических критериев нейрогенной анорексии, свидетельствует о наличии гипоталамических нарушений, а в анализе крови отражается в виде снижения уровня лютеотропного и фолликулостимулирующего гормонов. У больных с нейрогенной анорексией уровень гонадотропных гормонов близок к таковому в организме девочек подросткового возраста. Кроме того отмечается снижение уровня эстрадиола и повышение концентрации тестостерона в сыворотке крови, которое связано с изменением ферментных систем и метаболизма этих стероидных гормонов в результате общего истощения организма. У больных с аменореей наблюдаются явления остеопороза.
Гормоны, вырабатываемые корой надпочечников, также претерпевают ряд изменений в состоянии нейрогенной анорексии. Так, в частности, увеличивается уровень кортизола, несмотря на то, что уровень адренокортикотропного гормона остается неизменным. При попытке подавления выработки кортизола пробой с введением дексаметазона эффекта не отмечается.
В результате постоянного отказа от приема пищи больные страдают хронической гипогликемией, которая в некоторых случаях завершается развитием гипогликемической комы. Изменению подвергается и функция почек, в частности, снижается минутный диурез, клиренс эндогенного креатинина, выведение электролитов с мочой. Ферментативная система печени также подвергается изменениям. Объем циркулирующей крови в организме больных уменьшается, однако при расчете на килограмм актуальной массы тела может наблюдаться гиперволемия, поэтому назначение внутривенных вливаний должно производиться с осторожностью. Электролитные нарушения в особо запущенных случаях могут привести к внезапной смерти больного.
Истинную нейрогенную анорексию следует дифференцировать с рядом психических патологий (неврозы, шизофрения, депрессивные расстройства), с синдромом Симмондса и надпочечниковой недостаточностью.
Лечение нейрогенной анорексии
Больные нуждаются в длительном лечении и наблюдении в условиях психиатрического стационара, в полной изоляции от семьи, где будет осуществляться надзор за правильным питанием. Для выведения больного из истощенного состояния наиболее эффективным способом признано энтеральное введение питательных смесей с помощью зонда.
На следующем этапе рекомендовано интенсивное лечение психотропными средствами с последующей психосоциальной адаптацией больного. По данным ряда авторов около трети больных после восстановления нормального веса продолжают страдать отсутствием менструаций, что предполагает консультацию и корректировку лечения гинекологом-эндокринологом. На протяжении лечения часто требуется помощь врачей смежных специальностей, так как вторичные эндокринные нарушения приводят к сбою работы большинства органов и систем организма.
Прогноз при лечении нейрогенной анорексии весьма неудовлетворителен, что связано с зафиксированной частотой смертельных исходов в 5-15% случаев заболевания, причиной которых становится присоединение вторичных инфекций, сепсис, некротическое поражение кишечника. По данным ряда авторов, в 35-55% случаев нейрогенная анорексия сохраняется на протяжении первых пяти лет после проведенного лечения, и лишь через 6-10 лет около 65% больных могут полностью излечиться. У остальных же отмечается рецидив заболевания или переход его в другие формы нарушения пищевого поведения, например, в булимию.
Так как до настоящего времени нет адекватных способов лечения данной патологии, основные усилия должны быть направлены на раннюю диагностику заболевания и своевременную корректировку массы тела с целью недопущения развития серьезных соматических осложнений.
