Билирубин: общий, прямой, непрямой

Общий билирубин представляет собой пигмент, продукт, образующий при деградации гемоглобина, миоглобина и цитохромов.

Билирубин как один из основных компонентов содержится в желчи, а в сыворотке крови представлен двумя фракциями: прямым (связанным, конъюгированным) и непрямым (свободным, несвязанным) билирубином. Обе фракции в сумме составляют общий билирубин.

В лабораторной практике обычно определяется общий и прямой билирубин. Непрямой билирубин является в таких случаях вычисляемой величиной, а именно разницей между общим и прямым билирубином. 

В процессе распада гемоглобина в начале образуется свободный билирубин, не растворяющийся в воде, однако растворяющийся в жирах. Последнее его свойство объясняет его способность в соответствующих условиях проникать в биологические мембраны, например, в митохондриальные, что может приводить к обменным нарушениями в клетках. Билирубин обладает сравнительно высокой токсичностью. Из селезенки он в комплексе с белком альбумином транспортируется в печень, где, соединяясь с глюкуроновой кислотой, образует связанный (конъюгированный) билирубин. Конъюгированный билирубин водорастворим и обладает меньшей токсичностью. Эта форма билирубина выделяется в составе желчи в желчные протоки.

Клинически увеличение концентрации билирубина проявляется в виде желтушного окрашивания кожных покровов и слизистой оболочки. Так называемая физиологическая желтуха, которая может встречаться у новорожденных в первую неделю жизни, связана с усилением разрушения эритроцитов при относительном несовершенстве в этот период билирубин-конъюгирующей системы. В этом случае можно обнаружить увеличение содержания общего билирубина за счет непрямого билирубина. Повышенное содержание билирубина может наблюдаться в результате усиленного распада эритроцитов, при ухудшении обмена билирубина и ослаблении его транспорта в желчь клетками печени, а также при наличии механического препятствия в желчных путях.

Прямой билирубин - одна из фракций общего билирубина, которая образуется в процессе биохимической модификации свободного билирубина в печени.

Прямой (связанный) билирубин представляет собой комплекс свободного билирубина с веществом - глюкуроновой кислотой. Данный комплекс обозначается как билирубина глюкуронид. Соединение обладает хорошей растворимостью в воде, ввиду чего способно проникать в ткани. Сравнительно малотоксично. Название "прямой" эта фракция билирубина получила вследствие своей способности демонстрировать прямую реакцию с так называемым диазореактивом (в отличие от него "непрямой", или свободный, билирубин нуждается в добавлении дополнительного реагента).

Местом образования прямого билирубина является печень, откуда значительное его количество поступает в тонкую кишку в составе желчи. Глюкуроновая кислота, входящая в состав прямого билирубина, отщепляется с восстановлением билирубина в уробилин. В этом процессе также образуются такие соединения, как мезобилирубин и мезобилиноген. Далее с участием бактерий мезобилирубин трансформируется в стеркобилиноген. Часть его всасывается в кровь, выделяясь затем почками с мочой. Большая же часть превращается в так называемый стеркобилин и выделяется затем с калом. Некоторое количеств прямого билирубина попадает из гепатоцитов (клеток печени) в кровь. При повышении уровня билирубина в крови связанный билирубин может аккумулироваться в слизистых оболочках, глазном яблоке, эластической ткани. Такое увеличение уровня прямого билирубина может отмечаться при так называемых паренхиматозных (связанных с тканью печени) желтухах из-за нарушенной способности клеток печени транспортировать эту фракцию билирубина в желчь, и при механических желтухах в результате нарушения оттока желчи. Закономерным следствием повышения уровня билирубина в крови является появление его в моче - билирубинурия.

Непрямой (или свободный) билирубин представляет собой желчный пигмент, образующийся в результате разрушения эритроцитов и деградации гемоглобина. Эта форма билирубина нерастворима в воде, однако растворима в жирах, входящих в состав клеточных мембран: билирубин может проникать в клетки, нарушая их жизнедеятельность и являясь, таким образом, токсичным для них. Процессы обезвреживания этой формы билирубина протекают в печени - здесь он трансформируется в так называемый прямой (или связанный) билирубин, выделяясь затем в желчные протоки.

Повышение в крови концентрации непрямого билирубина наиболее часто имеет место при усиленном распаде эритроцитов (гемолизе), с высвобождением в результате этого большого количества гемоглобина. Как следствие образуется большое количество непрямого билирубина. Поскольку печень не успевает переводить все количество непрямого билирубина в прямой, то образуется его избыток. Одним из примеров такого состояния может служить желтуха новорожденных (или физиологическая желтуха). 

Было также показано, что наряду с усиленным процессом гемолиза, причиной увеличения содержания непрямого билирубина может являться нарушение связывания его в ткани печени, наблюдаемое, в частности, при так называемом синдроме Жильбера. Данная патология связана с нехваткой особого фермента - уридиндифосфатглюкуронидазы, принимающего участие в процессе связывания непрямого билирубина. Вследствие этого свободный билирубин не трансформируется в связанное состояние и не выводится из организма, что ведет к повышению его содержания в крови и развитию желтухи. 

Желтуха, обусловленная усиленным гемолизом или же нарушением процесса связывания непрямого билирубина, именуется надпеченочной или гемолитической. Для нее характерно увеличение содержания непрямого билирубина при нормальном уровне его прямой фракции. 

Клиническими признаками этой патологии являются умеренная желтушность кожных покровов и склер, в ряде случаев отмечается незначительное увеличение размеров печени, наиболее часто увеличена селезенка. 

Было показано, что надпеченочная желтуха может быть также вызвана определенными формами анемий или же в результате отравления веществами, вызывающими распад эритроцитов. 

Содержание непрямого билирубина может увеличиваться также и при печеночной (или паренхиматозной) желтухе. При этом происходит поражение печени (гепатит, гепатоз), функции ее нарушаются, что ведет к затруднению процесса связывания непрямого билирубина, а также выведения прямого. По этой причине при печеночной желтухе отмечается увеличение обеих фракций билирубина (непрямой и прямой). 

При подпеченочной (или механической) желтухе связывание непрямого билирубина происходит, однако нарушается процесс выведения из организма прямого билирубина, что ведет к увеличению концентрации его в крови. Возможными причинами этого могут быть воспаления желчного пузыря (холециститы), наличие камней в желчных протоках и некоторые другие. 

Таким образом, определение в крови концентрации непрямого билирубина является важным этапом в дифференциальной диагностике патологий печени и крови. Данное исследование, в частности, дает возможность уточнить причину желтухи и подобрать соответствующее лечение.

Сдавать кровь рекомендуется в утренние часы (с 8 до 11). Накануне исследования рекомендуется не переедать, не употреблять жирные блюда. Прием жидкости не ограничивается. Анализ сдается на голодный желудок. После последнего приема пищи перед исследованием рекомендуется соблюдение интервала, составляющего от 8 до 14 часов.

Приведены лишь некоторые процессы, состояния и заболевания, при которых целесообразно назначение данного анализа.

Анализ на общий билирубин используется в комплексной диагностике анемий, сопровождающихся усиленным разрушением эритроцитов (гемолитические), при поражениях печени различного генеза, при застое желчи в желчных путях, а также для дифференциальной диагностики желтух различного происхождения.

Исследование на прямой билирубин проводится при дифференциальной диагностике желтух различной природы; при патологии печени; при застое желчи.

Исследование содержания непрямого билирубина может проводиться при наличии клинических признаков болезней печени, желчевыводящих путей (например желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек, зуд кожных покровов, потемнение мочи, обесцвечивание кала, а также тяжесть, боли в области правого подреберья); при подозрении на наличие гемолитической анемии; при обследовании новорожденных с наличием выраженной и продолжительной желтухи; при обследовании лиц, принимающих медикаменты с вероятным гемолитическим и (или) гепатотоксическим побочным действием; при инфицировании вирусами гепатитов; при наличии хронических патологий печени, желчевыводящих путей (например гепатит, цирроз, холецистит, желчнокаменная болезнь).

Ниже приведены лишь некоторые возможные процессы, состояния и заболевания, при которых отмечается повышение или понижение билирубина. Следует помнить, что повышение или понижение показателя может не всегда являться достаточно специфичным и достаточным критерием для формирования заключения. Представленная информация никоим образом не служит целям самодиагностики и самолечения. Окончательный диагноз устанавливается только врачом при сочетании полученных данных с результатами других методов исследования.

Повышение уровня общего билирубина - гипербилирубинемия.

С лабораторно-клинической точки зрения может быть целесообразным выделение следующих групп:

Гемолитические гипербилирубинемии. Увеличение общего билирубина обусловлено преимущественно свободной его фракцией. Может встречаться при некоторых анемиях, таких, как гемолитические, В12-дефицитная, при талассемии. Кроме того, причиной такого повышения могут быть также обширные гематомы.

Паренхиматозные печеночные гипербилирубинемии. Увеличение уровня общего билирубина происходит как за счет прямого, так и за счет непрямого билирубина. Такое повышение может встречаться при различных патологиях печени, как например, диффузных заболеваниях печени, как острых, так и хронических; опухолях печени (первичных и метастатических); при дистрофиях печени как следствии заболеваний внутренних органов; при холестатическом гепатите; при поражениях печени веществами, могущими оказывать гепатотоксичное действие (хлороформ, изониазид, трихлорэтилен и др.).

Холестатические печеночные гипербилирубинемии. Увеличение уровня общего билирубина происходит как за счет прямого, так и за счет непрямого билирубина. Отмечается при внепеченочной закупорке желчевыводящих протоков; при желчнокаменной болезни; при опухолях поджелудочной железы; при паразитарных заболеваниях (в частности, гельминтозах).

Так называемые функциональные гипербилирубинемические синдромы. Среди них можно выделить идиопатическую неконъюгированную гипербилирубинемию (синдром Жильбера); нарушение транспорта билирубина из гепатоцитов в желчь (синдром Дабина-Джонсона); синдром Ротора и синдром Криглера-Найяра; некоторые другие метаболические нарушения: болезнь Вильсона (в поздних стадиях), тирозинемия и др.

Повышение прямого билирубина может отмечаться при поражениях печени различной этиологии: при гепатитах, вызываемых вирусами (гепатиты A, B, C, цитомегаловирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз и др.), паразитами (описторхоз, актиномикоз, амебное поражение); при сифилитическом поражении печени; при токсических гепатитах и приеме медикаментов, могущих оказывать токсическое воздействие на печень; при опухолях печени, как первичных, так и метастатических; при циррозах печени; при нарушениях в желчевыводящих путях (воспаление желчного пузыря, желчных протоков, желчнокаменная болезнь, опухоли соседних органов, например, головки поджелудочной железы); при функциональных гипербилирубинемиях; при эндокринных нарушениях у новорожденных (гипотиреоз).

Повышение значений (или положительный результат) непрямого билирубина может встречаться при различных видах анемий (например гемолитическая, пернициозная, серповидноклеточная); аутоиммунном гемолизе; талассемии; желтухе новорожденных; синдроме Жильбера, Криглера-Найяра; малярии; кровоизлияниях в ткани; при гепатитах (вирусный, аутоиммунный, токсический), гепатозах; циррозе; инфекционном мононуклеозе; абсцессах печени; эхинококкозе печени; метастазах или массивных новообразованиях печени. 

Понижение значений (или отрицательный результат): отмечается редко, клинически малозначимо.