ВНИМАНИЕ! Если Вы читаете эту статью потому, что получили заключение тонкоигольной биопсии узла щитовидной железы, сформулированное как «Фолликулярная аденома щитовидной железы», «Атипическая фолликулярная аденома щитовидной железы» или просто «Фолликулярная аденома» или «Аденома щитовидной железы» — Вы должны знать, что диагноз по результатам тонкоигольной биопсии ВАМ УСТАНОВЛЕН НЕПРАВИЛЬНО. И вероятность того, что наше утверждение справедливо — 100%.
Всемирная классификация диагнозов по итогам биопсии — The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology
В современной всемирной классификации диагнозов по итогам биопсии — The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology, последний из вариантов которой был принят на всемирном конгрессе патологов в городе Bethesda (США) в 2010 году диагноза «Фолликулярная аденома щитовидной железы» НЕТ ВООБЩЕ. И нет его там, стоит отметить, уже достаточно давно. И только в России — стране, авторы цитологических руководств в которой упорно продолжают игнорировать мировой опыт, такой диагноз сохраняется. В России активно используется классификация цитологических (биопсийных) диагнозов по Шапиро-Камневой — классификация нелогичная, абсолютно не связанная с окружающей действительность, содержащая массу неизвестных остальной науке заключений.
Поэтому если Вам был установлен диагноз «Фолликулярная аденома щитовидной железы» после проведения тонкоигольной биопсии (а затем, как это обычно бывает, рекомендована операция), то единственный способ для Вас получить качественную диагностику и, если потребуется, лечение в правильные сроки и в правильном объеме — это забрать свои цитологические препараты (в быту их называют часто «стеклами») из того центра, где проводилась биопсия и приехать для консультации в специализированный центр эндокринологии и эндокринной хирургии — Северо-Западный центр эндокринологии в Санкт-Петербурге. Если Вам не отдадут цитологические препараты на руки (что является грубым нарушением прав пациента, но достаточно часто встречается в нашей стране) — приезжайте без «стекол», Вам проведут повторную биопсию прямо в Санкт-Петербурге, а результат ее будет готов уже на следующий день. Особо следует рекомендовать повторную консультацию результатов биопсии тем пациентам, кто получил в качестве заключения диагноз «Атипическая аденома щитовидной железы» — заключение, которое сразу наводит на мысли о некомпетентности цитолога (в нашей практике именно в этой группе заключений при повторной биопсии выявляется наибольшее число диагностических ошибок).
Почему мы так радикальны в своих высказываниях?
Вы можете задать вопрос — почему мы так категорично высказываемся о том, что другие специалисты поставили диагноз обязательно неверно, а также кто мы такие, чтобы высказываться так радикально? И почему мы рекомендуем не повторять биопсию у Вас по месту жительства, а сразу приезжать для повторного исследования в Санкт-Петербург? Давайте попробуем ответить на все три вопроса последовательно.
Почему мы так категоричны, так радикальны?
Ответим на первую часть Вашего вопроса — диагноз фолликулярной аденомы щитовидной железы по результатам тонкоигольной биопсии поставлен быть не может просто потому, что это НЕВОЗМОЖНО. Никто в мире не может надежно установить диагноз фолликулярной аденомы — этот вопрос сейчас является основным научным направлением в диагностике узлов щитовидной железы.
Давайте поясним наше положение с использованием некоторых простых теоретических положений.
Когда мы, эндокринологи и эндокринные хирурги, выявляем у пациента узел в щитовидной железе, мы в первую очередь должны определиться с основным вопросом: «Является этот узел доброкачественным или злокачественным?» Если сказать еще проще и конкретнее: «Рак это или нет?»
Тонкоигольная биопсия узлов щитовидной железы
Главным методом, позволяющим ответить на этот простой и в то же время крайне важный для пациента вопрос, является тонкоигольная биопсия узлов щитовидной железы. Именно она призвана разделять узлы на опасные для человека и не опасные. Многие пациенты удивятся, но основной целью биопсии является не назначение пациентам операций по удалению узлов, а избавление пациентов от операций. Биопсия позволяет сказать пациенту без всякой операции, что у него — доброкачественный узел (а доброкачественных узлов — 95%), и затем на основании заключения биопсии дать совет не удалять узел и не проводить никаких операций. В те времена, когда биопсии не существовало, врачи рекомендовали удалять все выявленные узлы — иначе они не могли гарантировать пациенту, что у него не будет «пропущен» рак. И сейчас во многих регионах нашей страны (в первую очередь там, где биопсию не делают, либо делают некачественно) врачи рекомендуют удалять практически все узлы. Но врачи при этом часто не могут понять, что к 50 годам у 50% женщин есть узлы в щитовидной железе, и если мы будем двигаться путем их удаления, то к определенному возрасту мы удалим щитовидную железу как минимум половине женщин нашей страны...
Биопсия щитовидной железы позволяет разделить узлы на те, которые необходимо удалять (к счастью, их немного — около 7-8%), и те, которые удалять не следует — их значительно больше, около 92-93%.
Как биопсия это делает?
Первое, что может биопсия — это разделить узлы на опухолевые и неопухолевые. Многие не знают, но все узлы в щитовидной железе делятся, в первую очередь, на опухоли и не-опухоли.
Не-опухоли, которых подавляющее большинство,- это так называемые коллоидные узлы, абсолютно доброкачественные округлые образования, похожие на опухоль, но с точки зрения микроскопического строения опухолью не являющиеся. Единственной проблемой этих узлов является тот факт, что они очень и очень похожи при проведении УЗИ или ощупывании щитовидной железы на опухоль — поэтому их и удаляют так часто. Качественная биопсия позволяет высказаться уверенно, что узел является коллоидным — а значит, не является раком и НИКОГДА в него не «переродится». Доброкачественные коллоидные узлы в рак не превращаются — этот факт наукой доказан уже достаточно давно. И коллоидные узлы составляют около 92-95% от всех узлов щитовидной железы — к большому счастью всего человечества.
Опухолевые узлы щитовидной железы отличаются от коллоидных неопухолевых узлов тем, что в опухолях всегда есть одна «материнская» клетка, в которой произошла вызывающая безудержное деление мутация ДНК. Размножение материнской клетки приводит к образованию узла в щитовидной железе, все клетки которого являются в том или ином поколении потомками материнской клетки (в коллоидном узле такого феномена нет — там делятся все клетки сразу, потому он и является неопухолевым).
Опухолевые узлы в щитовидной железе бывают доброкачественными и злокачественными. Доброкачественный опухолевый узел иначе называют аденомой щитовидной железы, а злокачественный — раком щитовидной железы.
Вторая задача, которую призвана решать тонкоигольная биопсия — это разделение опухолевых узлов на злокачественные и доброкачественные. И с этой задачей биопсия пока может справиться не на 100%.
Ряд злокачественных опухолей биопсия позволяет выявить сразу — например, папиллярный рак, медуллярный рак, плоскоклеточный рак, анапластический рак, лимфому щитовидной железы, метастазы других опухолей в щитовидную железу.
Однако есть два вида опухолей, которые друг от друга по результатам тонкоигольной биопсии не отличимы. Речь идет о фолликулярной аденоме щитовидной железы (доброкачественной опухоли, происходящей из клеток фолликулов, вырабатывающих гормоны) и фолликулярной карциноме щитовидной железы (или фолликулярном раке — злокачественной опухоли щитовидной железы, растущей все из тех же вырабатывающих гормоны клеток фолликулов).
Почему биопсия не может отличить аденому от карциномы?
Дело в том, что клетки, образующие две эти опухоли, одинаковы
— это обычные клетки фолликулов щитовидной железы. При анализе мазка, полученного после тонкоигольной биопсии щитовидной железы, видны скопления фолликулярных клеток, которые активно делятся — и это все, что можно сказать по результатам биопсии. Видно, что узел имеет фолликулярное строение, что он состоит из клеток фолликулов, и эти клетки делятся — значит, речь идет об опухоли. Больше ничего не сказать.
Основным отличием фолликулярного рака от фолликулярной аденомы щитовидной железы является наличие инвазии капсулы в раковых узлах. Дело в том, что обе опухоли — и карцинома (рак), и аденома (доброкачественная опухоль) — покрыты капсулой, которая окружает узел, подобно тонкой оболочке. Клетки аденомы не способны разорвать оболочку и проникнуть в окружающие ткани, а клетки рака (карциномы) делают это достаточно легко. Именно поэтому наличие очагов разрывов капсулы узла с прорастанием (инвазией) клеток опухоли в окружающую ткань является основным признаком фолликулярного рака щитовидной железы. Это — незыблемый, никем не оспариваемый факт. Есть инвазия — это рак, нет инвазии — это фолликулярная аденома.
А теперь давайте подумаем, как можно выявить инвазию капсулы узла опухолью при проведении тонкоигольной биопсии? Ведь биопсия проводится очень тонкой иглой путем укола в ткань узла с последующим всасыванием содержимого узла в шприц, а затем выдуванием этого содержимого на стекло, и потом — размазыванием этого содержимого по стеклу с приготовлением тонкого мазка. Чем тоньше мазок — тем лучше видно отдельные клетки, тем качественнее взята биопсия и тем выше вероятность информативного ответа. Но капсулу узла при биопсии не высосать — это очевидно. И выяснить, как располагались клетки в узле до биопсии, тоже невозможно — ведь они перемешиваются и в игле, и в шприце, и на стекле при размазывании клеточного материала. Поэтому сказать, была ли инвазия опухолью капсулы узла по итогам тонкоигольной биопсии невозможно — для этого необходимо изучить всю капсулу, весь узел. Это так же невозможно, как пытаться выяснить, были ли, допустим, темные точки на шкурке апельсина, путем выпивания полученного из него апельсинового сока через трубочку — чтобы сказать что-то о шкурке апельсина, нужно изучать именно шкурку, а не сок.
Единственный способ сказать, есть ли инвазия опухолью капсулы узла (а значит, решить — является исследуемый узел фолликулярной аденомой щитовидной железы или фолликулярным раком) — это удалить узел целиком и тщательно исследовать всю его капсулу под микроскопом в поисках очагов инвазии, «дырок» в капсуле. Это — логично и это очевидно.
Из приведенных выше рассуждений следует, что по данным тонкоигольной биопсии установить диагнозы «Фолликулярная аденома щитовидной железы» и «Фолликулярный рак щитовидной железы» НЕВОЗМОЖНО. Невозможно не потому, что не хватает знаний врача или оборудования, а невозможно чисто технически. Поэтому такие диагнозы по результатам биопсии формулироваться не могут. И поэтому в современной всемирной классификации Bethesda system 2010-го года выпуска указано, что заключение необходимо формулировать так: «Фолликулярная опухоль щитовидной железы». Т. е. цитолог понимает, что это — опухоль из фолликулярных клеток, он также понимает, что отличить в данном случае рак от аденомы он не может в силу ограничений метода, поэтому он просто пишет общее заключение «Фолликулярная опухоль». Если узел будет удален (а так сейчас и принято поступать со всеми фолликулярными опухолями) и врач получит возможность оценить весь узел с его капсулой, диагноз будет уже установлен окончательно — или рак, или не рак (аденома).
Из этого длинного рассуждения следует два важных вывода.
Первый — диагноз «Фолликулярная аденома щитовидной железы» может быть установлен только после полного удаления узла
Второе — если цитолог этого не понимает и пишет заключение «Фолликулярная аденома щитовидной железы» по итогам тонкоигольной биопсии, значит, он не понимает самой логики данного метода диагностики, не ориентируется в современных классификациях и правилах установки диагноза, и следовательно — его заключениям доверять нельзя.
Вот именно поэтому мы и сообщили Вам в начале статьи, что диагноз фолликулярной аденомы щитовидной железы по итогам тонкоигольной биопсии узла — это НЕВЕРНЫЙ диагноз, и никаких исключений из этого правила нет.
Вопрос второй — кто мы такие?
Мы — специалисты Северо-Западного центра эндокринологии, расположенного в Санкт-Петербурге и занимающегося диагностикой и лечением заболеваний эндокринных органов: щитовидной железы, паращитовидных желез, надпочечников.
Мы — российские лидеры в области тонкоигольной биопсии узлов щитовидной железы. Ежегодно в нашем центре проводится анализ 25000 биопсий щитовидной железы. Мы также консультируем цитологические препараты из всех регионов Российской Федерации и из-за рубежа.
Мы — российские и европейские лидеры в области хирургии щитовидной железы. Ежегодно в нашем центре проводится более 5000 операций на щитовидной железе. По этому показателю мы находимся на первом месте в России и входим в тройку крупнейших европейских клиник эндокринной хирургии.
Мы — клиника, которая исповедует разумный подход к лечению пациентов с узлами щитовидной железы. Заметьте, мы проводим в год 25000 биопсий и оперируем только 5000 пациентов. Это соотношение между числом биопсий и числом операций (8% узлов удаляется после биопсии) совершенно точно повторяет данные мировых исследований о распространенности рака — 5% от всех узлов составляет рак щитовидной железы и еще 3-4% «дают» фолликулярные аденомы, которые также удаляются. Соотношение очень четкое, очень наглядное. Из него следует одно важное и очевидное заключение — мы практически не оперируем пациентов с доброкачественными коллоидными узлами щитовидной железы. Пациенты с доброкачественными узлами оперируются только в тех случаях, если узлы достигли большого размера и вызывают дискомфорт или косметический дефект (пациент в таком случае сам изъявляет желание удалить узлы), либо если узлы вырабатывают гормоны в излишних количествах и тем самым нарушают общий баланс гормонов (токсический зоб).
Все вышесказанное основано на еще одном положении.
Мы — клиника, которая доверяет результатам собственной тонкоигольной биопсии, потому что годы работы доказали нам самим — эндокринологам и хирургам-эндокринологам — что качество работы нашей цитологической службы находится на высоте. Именно поэтому мы и не оперируем всех подряд — у нас есть возможность отбирать для операции только тех пациентов, кому она действительно может спасти жизнь.
И последний, третий вопрос — почему мы рекомендуем не переделывать биопсию у Вас по месту жительства, а сразу приезжать в Санкт-Петербург?
За последние годы в 60% случаев консультация цитологических препаратов, доставленных к нам в центр из различных регионов России (от Калининграда до Камчатки и от Сочи до Мурманска), закончилась установлением другого диагноза. Только вдумайтесь в эту цифру — 60%! Можно долго демонстрировать здесь примеры диагностических ошибок — как в сторону установления несуществующего рака в доброкачественных узлах, так и в сторону пропуска явного рака — но вывод нам пришлось сделать один: необходимо самим иметь возможность сдать пациенту качественное УЗИ щитовидной железы, самим выбрать узлы, нуждающиеся в биопсии, самим эту биопсию провести и самим же изучить клеточный материал. Только в этом случае мы можем отвечать за качество биопсии в целом.
Фолликулярная аденома щитовидной железы — операция
Если же Вам потребуется в результате обследования по поводу диагноза «Фолликулярная аденома щитовидной железы» лечение
— мы можем гарантировать качество его проведения только в том случае, если все этапы — от подготовки к операции и предоперационного обследования до выписки из стационара и выдачи гистологического заключения — мы выполнили сами.
Кстати, если в результате обращения в нашу клинику с заключением «Фолликулярная аденома щитовидной железы» операция оказалась необходимой, и Вы решили госпитализироваться в наш центр — Вы проведете в клинике всего 2 суток (48 часов). В первый день Вы поступаете в клинику в 12 часов, после чего Вам проводятся необходимые обследования и осмотры анестезиолога, хирурга, терапевта; утром второго дня Вас оперируют, а утром третьего дня Вы уже покидаете клинику и можете отдохнуть в гостинице. Через 2 дня после выписки уже готово окончательное гистологическое заключение, по итогам которого Вас последний раз консультирует хирург-эндокринолог и дает Вам все необходимые советы — и Вы едете домой. Современные технологии и отработанная годами тактика лечения позволяет работать эффективно и быстро.
Ранняя выписка возможна потому, что мы практически никогда при операции не используем дренажи для выпуска остатков крови наружу, мы не пересекаем мышцы шеи и тем самым резко снижаем травматичность операции, а кожу после операции мы сшиваем косметическим швом рассасывающимися шовными материалами. На кожу накладывается специальный клей, который позволяет обходиться без повязки и дает возможность уже на следующий день принимать душ.
Объем операции в каждом случае определяется индивидуально. Подавляющему большинству пациентов необходимо удалить одну долю щитовидной железы — ту, в которой находится узел, однако есть и случаи, когда необходимо удаление всей щитовидной железы. Врачи нашего центра всегда помогут определиться в том, какой объем необходим именно Вам.
Годы работы показали, что наша работа нужна людям — за последние годы жителям практически всех регионов России проводилось повторное обследование в Санкт-Петербурге в связи с выявленным по месту жительства диагнозом «Фолликулярная опухоль щитовидной железы» + операция. Отзывы наших пациентов — и тех, кому операция оказалась не нужна, и тех, кому ее все же пришлось провести — показывают нам, что пациенты в итоге довольны, что они приехали к нам.
Фолликулярная неоплазия
Если Вы провели все исследования, при этом биопсия узла щитовидной железы закончилась получением заключения «Фолликулярная неоплазия», то, если говорить о результатах цитологического этапа диагностики, то при диагнозе «Фолликулярная неоплазия» риск злокачественности узла достигает 15-20%. У детей риск злокачественности при данном заключении цитолога может достигать 30%.
Обследование и лечение проводятся платно или бесплатно?
Амбулаторное обследование (биопсия, анализы на гормоны и онкомаркеры, консультации врачей) проводятся платно, но цены мы стараемся поддерживать очень умеренные.
При необходимости операции на щитовидной железе жителям всех регионов России стационарное лечение проводится бесплатно, по системе федеральных квот либо по полису обязательного медицинского страхования. Бесплатно — означает бесплатно полностью
(включая пребывание в клинике, операцию, наркоз, необходимые обследования). Даже при бесплатном лечении в нашем центре Вам будет обеспечен высокий комфорт пребывания (комфортабельные 2-3-местные палаты с санузлом, кондиционером, ТВ, беспроводным интернетом, качественное питание, качественный уход), использование только импортных расходных материалов при операции и высококачественного наркоза, за который с Вас никто не будет требовать дополнительной оплаты.
Вы можете заказать дополнительные платные услуги в клинике только в том случае, если Вам потребуются какие-либо особые сервисные услуги (отдельная одноместная палата (при наличии), особый режим питания, выбор какого-либо определенного хирурга в качестве оперирующего врача).
Как приехать к Вам на консультацию и биопсию?
Для записи на биопсию и консультацию хирурга-эндокринолога или эндокринолога Северо-Западного центра эндокринологии Вам необходимо позвонить по телефону Петроградского или Приморского филиалов Центра эндокринологии:
- (812) 498-10-30, с 7.30 до 20.00, без выходных, Санкт-Петербург, Кронверкский пр., д. 31 (200 метров пешком налево от станции «Горьковская», в самом центре города, в 500 метрах от Петропавловской крепости). Для приезжающих на автомобилях есть парковка прямо перед входом в Центр.
- (812) 565-11-12, с 7.00 до 21.00 будни, с 7.00 до 19.00 — выходные, Санкт-Петербург, Савушкина ул., д.124, к.1 (250 метров направо от станции метро «Беговая»). Перед входом в Центр есть прилегающая парковка для автомобилей.
И напоследок...
Если Вам установлен по итогам тонкоигольной биопсии диагноз «Фолликулярная аденома щитовидной железы» — доверьте обследование, операцию и лечение в целом врачам, специализирующимся на этом заболевании. Только такой подход может обеспечить оптимальные результаты.
Мы ждем Вас!
