Синдром множественных эндокринных неоплазий I типа (синдром МЭН-1, МЭН-I, синдром Вермера, MEN I)
МЭН - 1 - синдром множественных эндокринных неоплазий 1 типа, именуемый иначе синдромом Вермера, представляет собой сочетание опухолей или гиперплазий в двух и более органах эндокринной системы. При синдроме МЭН 1 типа, как правило, в опухолевый процесс вовлечены паращитовидные железы, наряду с которыми обнаруживаются островково-клеточные новообразования поджелудочной железы и аденома гипофиза.
Более 95% больных с синдромом МЭН 1 типа страдают первичным гиперпаратиреозом, именно поэтому он считается наиболее ярким проявлением заболевания. Около 80% больных наряду с поражением околощитовидных желез страдают опухолями островковой части поджелудочной железы, а у половины больных диагностируется одна из форм аденомы гипофиза. Все эти составляющие синдрома МЭН 1 типа при постановке диагноза встречаются одномоментно лишь у 30% больных, однако впоследствии при наблюдении отмечается сочетание всех патологических составляющих этого синдрома.
Причины и механизм развития МЭН – 1
Причиной возникновения множественных эндокринных неоплазий первого типа считаются генетические мутации специфического гена, который отвечает за подавление роста опухолевых клеток и располагается на 11-й хромосоме. В подавляющем большинстве случаев мутации поражают половые хромосомы, в редких случаях могут обнаруживаться соматические мутации.
Синдром МЭН – 1 передается по наследству по аутосомно-доминантному типу, то есть о наследственной природе синдрома МЭН 1 типа можно говорить в том случае, когда у родственника больного первой линии была диагностирована хотя бы одна из опухолей, характерная для синдрома Вернера.
Клинические признаки МЭН-1
Наиболее характерными новообразованиями, свойственными для синдрома множественных эндокринных неоплазий, являются гиперплазия или опухоли паращитовидных желез, обуславливающие развитие у пациента первичного гиперпаратиреоза. Развивается он обычно в молодом возрасте (20-25 лет), поражая либо три, либо все четыре околощитовидные железы. Основной удар заболевания приходится на почки, в которых развивается почечнокаменная болезнь или нефрокальциноз. Из-за нарушения кальциевого обмена больные испытывают постоянное чувство жажды, употребляют много жидкости, создавая постоянную нагрузку на почки, что приводит к частому мочеиспусканию, а впоследствии к почечной недостаточности. У половины больных с гиперпаратиреозом отмечаются симптомы со стороны пищеварительной системы - потеря аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, нарушения стула, снижение массы тела, у 10% - возникают пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
На рентгенологических снимках обнаруживаются признаки обеднения костей кальцием, в результате чего выявляются такие симптомы, специфические для гиперпаратиреоза, как поднадкостничная резорбция и «исчезновение» на снимках изображения костей концевых фаланг кистей и стоп вследствие выраженного остеопороза. Кроме этого больные предъявляют жалобы на мышечную слабость, атрофию мышц, депрессию, слабость и сонливость.
Островково-клеточные новообразования поджелудочной железы, входящие в синдром МЭН 1 типа - это чаще всего гастринома и инсулинома (до 60% случаев), реже - глюкагонома, соматостатинома, опухоли из РР-клеток, а также случайно обнаруженные опухоли, не имеющие функциональной активности, и карциномы. Опухоли в поджелудочной железе при синдроме МЭН-1 диагностируются обычно в возрасте 40 и более лет. Для них характерен мультицентрический рост (одновременное появление сразу нескольких опухолей). Помимо поджелудочной железы эти новообразования могут располагаться в подслизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (в частности, множественные мелкие гастриномы).
Из опухолей аденогипофиза наиболее часто встречаемыми в синдроме множественных эндокринных неоплазий 1 типа являются пролактиномы, однако нередки случаи обнаружения соматотропиномы - единичной и в сочетании с пролактиномой, кортикотропиномы, тиреотропиномы, гормонально неактивных аденом.
Некоторые карциноидные новообразования, которые встречаются в составе синдрома МЭН 1 типа, встречаются преимущественно у мужчин, например. карциноидная опухоль тимуса, рост которой не проявляется никакими клиническими признаками. для женщин более характерно наличие бронхиального карциноида. При синдроме МЭН-1 также могут быть обнаружены множественные карциноидные опухоли в желудке и других отделах пищеварительной системы, а также опухоли и гиперплазия коры надпочечников.
Характерным для синдрома МЭН 1 типа симптомом может служить появление кожных новообразований - липом, ангиофибром на лице, коллагеном, которые являются своеобразными предвестниками развития синдрома до формирования очевидной клинической картины заболевания.
Диагностика синдрома МЭН – 1
Процедура диагностики заболевания складывается из сбора анамнеза, физикального обследования, лабораторных, генетических и инструментальных методов исследования.
Если есть сведения о синдроме МЭН-1 у родственников обследуемого, подтвержденные с помощью генетических методов исследования, а также при манифестном поражении двух органов необходимо исследовать и другие органы, которые подвержены частому поражению, с целью раннего выявления и своевременной терапии.
Лабораторная диагностика - один из важных этапов диагностики синдрома МЭН -1, так как основными диагностическими критериями гиперпартиреоза являются повышение концентрации ионизированного кальция и снижение уровня фосфора в крови, повышение концентрации интактного паратгормона в крови, гиперкальциурия (повышение выведения кальция с мочой) и гиперфосфатурия (повышение уровня фосфора в моче), снижение уровня щелочной фосфатазы в плазме. Для выявления нейроэндокринных опухолей рекомендовано определение уровня гастрина и инсулина в крови натощак, а также оценка содержания хромогранина А и панкреатического белка в крови.
Для выявления локализации новообразований, а также размеров и характера опухолевого процесса, прибегают к инструментальным методам исследования - ультразвуковому исследованию паращитовидных желез, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сканированию околощитовидных желез с изотопом технеция, магнитно-резонансной томографии головного мозга.
Показаниями для проведения генетического исследования для выявления мутаций гена МЕN1 служит обнаружение у пациентов двух и более новообразований, характерных для синдрома МЭН 1 типа, выявление множественных опухолей паращитовидных желез у пациентов младше 30 лет, при рецидивах гиперпаратиреоза после оперативного вмешательства, у больных с множественными гастриномами и опухолями поджелудочной железы. Кроме того, генетическое обследование рекомендовано родственникам пациентов с выявленной генетической мутацией.
Лечение больных с синдромом МЭН -1
Основной целью лечения больных с множественными эндокринными неоплазиями 1 типа является удаление новообразований и последующая коррекция гормонального дисбаланса.
Больные в тяжелом состоянии и подлежащие хирургическому вмешательству госпитализируются. Использование медикаментозной терапии или хирургического вмешательства напрямую зависит от разновидности опухолей. Согласно разработанному Международному консенсусу по диагностике и лечению множественной эндокринной неоплазии 1 типа, одновременно с удалением паращитовидных желез, пораженных опухолевым процессом, проводят удаление вилочковой железы. Причем, удаленная ткань паращитовидных желез может быть сохранена в особых условиях для подсадки её в случае развития гипопаратиреоза (недостаточности функции околощитовидных желез), не коррегируемого заместительной терапией.
Хирургическое лечение гастрином при синдроме МЭН 1 типа редко завершается благоприятным исходом. А вот при инсулиномах и других панкреатических неактивных эндокринных образованиях оперативное вмешательство показано и достаточно эффективно. Однако, маркеров, позволяющих спрогнозировать возможность рецидива или озлокачествления процесса, увы, на сегодняшний день не существует.
Именно поэтому больные с синдромом МЭН - 1 должны находиться на протяжении всей жизни под динамическим наблюдением и проходить обследование, подобное скринингу:
- один раз в год определять биохимические и гормональные показатели крови - уровень ионизированного кальция, паратгормона, гастрина и инсулина натощак, пролактина (после 8 лет), хромогранина А и панкреатического полипептида (после 20 лет);
- один раз в 3 года проходить магнитно-резонансную томографию головного мозга (после 5 лет) и компьютерную томографию тела (после 20 лет).
