Пангипопитуитаризм - причины, признаки, диагностические критерии, методы лечения
Пангипопитуитаризм
- это клинический синдром, который развивается вследствие деструктивных
процессов в аденогипофизе, сопровождающихся снижением выработки тропных
гормонов, что влечет за собой нарушение функционирования большинства
желез внутренней секреции.
В передней доле гипофиза вырабатываются
гормоны, которые осуществляют регуляцию деятельности щитовидной железы,
коры надпочечников, женских и мужских половых желез, влияя тем самым на
жизнедеятельность организма в целом. Резкое уменьшение или полное
прекращение продукции тропных гормонов, среди которых
адренокортикотропный (АКТГ), лютеотропный (ЛГ), тиреотропный (ТТГ),
соматотропный (СТГ), фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны и пролактин,
развиваемые при гипоталамо-гипофизарной недостаточности, приводит к
нарушениям выработки гомонов железами внутренней секреции, в результате
чего наблюдаются симптомы гипокортицизма, гипотиреоза, низкорослости,
снижения половых функций и т.п.
Специалисты различают первичный и вторичный пангипопитуитаризм.
Первичный пангипопитуитаризм возникает в результате поражения передней доли гипофиза врожденного или приобретенного характера.
Вторичный пангипопитуитаризм
возникает вследствие дефектов в гипоталамических ядрах или из-за
снижения или прекращения выработки гипоталамусом рилизинг-гормонов.
Клинические проявления заболевания возникают тогда, когда повреждается
львиная доля функциональных тканей гипофиза.
Различают также такую форму гипоталамо-гипофизарной недостаточности как синдром Симмондса,
представляющий собой послеродовой некроз аденогипофиза, который
приводит к истощению и инволюции органов и тканей. Одна из форм
послеродового пангипопитуитаризма - болезнь Шиена
- один из наиболее распространенных и отличающихся более
доброкачественным течением вариантов гипоталамо-гипофизарной
недостаточности.
Пангипопитуитаризм чаще диагностируется в
молодом возрасте (20-40 лет), причем распространенность заболевания
среди женщин несколько выше, чем среди лиц мужского пола.
Причины и механизм развития пангипопитуитаризма
Основной причиной развития
пангипопитуитаризма считают деструктивные процессы в
гипофизо-гипоталамической зоне, которые возникают в результате нарушения
кровообращения в виде кровоизлияния, ишемии, сосудистого тромбоза и
прочих патологических процессов в гипофизе и гипоталамусе, развивающихся
чаще всего в послеродовой период, осложненный массивными
кровотечениями, тромбоэмболиями, сепсисом. В период вынашивания плода
передняя доля гипофиза подвергается физиологической гипертрофии, которая
сменяется его инволюцией сразу после родов. Именно поэтому все
вышеперечисленные осложнения родовой деятельности, как правило, приводят
к нарушениям кровообращения в гипофизе, что способствует развитию
гипоксии и последующему некрозу тканей органа.
Часто повторяющиеся процессы беременности
и родов вызывают функциональную напряженность гипофиза, поэтому
считаются предрасполагающими факторами в развитии гипопитуитаризма.
Кроме того, если вторая половина беременности протекает у женщины с
выраженным токсикозом, в гипофизе развивается лимфоцитарный гипофизит,
который имеет аутоиммунную природу и обуславливает функциональную
недостаточность гипофиза и гипоталамуса.
У мужчин недостаточность кровоснабжения
гипофиза может наблюдаться при носовых и желедочно-кишечных
кровотечениях. Помимо этого, дефекты тканей гипофиза и гипоталамуса
могут быть обусловлены полученными черепно-мозговыми травмами с
кровоизлиянием в головной мозг, а также оперативным вмешательством и
проведением лучевой терапии с целью лечения новообразований данной
области, что в конечном итоге приводит к нарушению их гормональной
активности.
К разряду причин, изредка вызывающих
развитие пангипопитуитаризма относят саркоидоз, гемохроматоз, метастазы
опухолей в гипоталамо-гипофизарную область, инфекционные агенты
(сифилис, энцефалит, туберкулез, грипп) и т.п.
В основе механизма развития
пангипопитуитаризма лежит недостаток тропных гормонов и гормона роста.
Если область поражения гипофиза и гипоталамуса обширна, а процесс
разрушения тканей интенсивный, образование гормонов снижается до
критического уровня или прекращается вовсе. В этом случае развивается пангипопитуитаризм. Если же сохраняется выработка одного или ряда гормонов, то говорят о парциальном гипопитуитаризме.
Исследовательские данные свидетельствуют о том, что пангипопитуитаризм
развивается в случае, когда объем поражения железы превышает 90%, что
приводит к формированию вторичного снижения функции коры надпочечников,
щитовидной и половых желез. Иногда наблюдается развитие несахарного
диабета, что может быть связано с низкой выработкой вазопрессина в
случае вовлечения в процесс задней доли или ножки гипофиза.
Признаки пангипопитуитаризма
В зависимости от того, как быстро и
насколько интенсивно происходит деструкция передней доли гипофиза,
проявляются и клинические признаки пангипопитуитаризма. Обычно
изначально наблюдается снижение соматотропной и гонадотропной
активности, впоследствии к этим признакам присоединяются симптомы
недостаточности тиреотропной и адренокортикотропной функций. Повреждение
зоны гипофиза, отвечающей за выработку гормона роста, приводит к резкой
потере веса (порядка 3-6 кг в месяц), в результате чего развивается
истощение, характеризуемое равномерной мышечной атрофией и уменьшением
объема внутренних органов.
Кожные покровы больных
пангипопитуитаризмом восковидной окраски истончены и на ощупь напоминают
"папиросную бумагу". Кроме того, кожа сморщена, отмечается её
шелушение. На фоне бледности кожных покровов у больных появляются
пигментированные пятна на лице и в естественных складках. А кожа в
области промежности и ареол сосков, напротив, обесцвечивается.
Отмечается исчезновение волос на лобке и в области подмышек. Выработка
секретов сальными и потовыми железами также ослабевает. Волосы у больных
становятся ломкими, седеют и выпадают. Отмечаются признаки дефицита
кальция, проявляющиеся в хрупкости костей, разрушении и выпадении зубов,
атрофии нижней челюсти.
Больные жалуются на резко возникшую общую
слабость, апатию, снижение двигательной активности, приводящее к
полному обездвиживанию, снижение температуры тела, понижение умственной и
физической активности, что обусловлено развившимся вследствие
сокращения выработки тиреотропного гормона гипотиреозом. У пациентов с
пангипопитуитаризмом налицо маразматические черты и признаки старческой
инволюции. Артериальное давление снижается, число сердечных сокращений
сокращается, у больных может развиться ортостатический коллапс,
переходящий в коматозное состояние, что, в свою очередь, может
завершиться летальным исходом.
Расстройства половой сферы при
пангипопитуитаризме проявляются клинически особо отчетливо и часто
возникают одними из первых. Нарушения в половой сфере характеризуются
снижением полового влечения и потенции, атрофией наружных и внутренних
половых органов. У женщин отмечается вторичная аменорея и атрофия
грудных желез, а в мазках из влагалища отсутствуют признаки эстрогенной
активности. Если заболевание развивается в послеродовой период,
менструации не возобновляются, и утрачивается функция молокообразования.
Лишь при стертом и затяжном течении патологического процесса
менструальный цикл нарушается, но сохраняется.
В мужском организме изменения при
пангипопитуитаризме весьма специфичны и проявляются исчезновением
вторичных половых признаков - усов, бороды, оволосения лобка и
подмышечных впадин, атрофией яичек, предстательной железы, семенных
пузырьков и полового члена. Уменьшается количество спермы, а также
снижается уровень содержания в ней тестостерона.
При снижении выработки или полном
прекращении продукции соматотропного гормона аденогипофизом у детей с
пангипопитуитаризмом развивается гипофизарная карликовость в связи с
задержкой роста. Помимо этого у них отмечается задержка в половом
развитии и нарушения когнитивной сферы.
В запущенных случаях, либо при
стремительном развитии пангипопитуитаризма возникает состояние острой
аденогипофизарной недостаточности, представляющее собой сочетание острой
надпочечниковой недостаточности и комы, развившейся вследствие
гипотиреоза.
Диагностические критерии пангипопитуитаризма
В большинстве случаев диагностика
пангипопитуитаризма не вызывает затруднений, если заболевание
развивается интенсивно, так как комплекс симптомов при этом заболевании
достаточно специфичный. Так, к примеру, появление у женщин, перенесших
осложненные роды, симптомов недостаточности коры надпочечников,
щитовидной и половых желез позволяют говорить о гипоталамо-гипофизарной
недостаточности.
Болезнь Симмондса,
как одна из наиболее тяжелых форм пангипопитуитаризма, диагностируется
на основании резкой и значительной потери массы тела с атрофией мышц и
подкожной клетчатки, облысении, снижении артериального давления и
температуры тела, развитии апатии и маразматических признаков.
Болезнь Шиена,
напротив, характеризуется медленным развитием признаков, поэтому
диагностировать пангипопитуитаризм удается порой спустя годы после
родов, так как отмечается выпадение не всех, а только некоторых функций,
обусловленных аденогипофизарной активностью. Типичным набором признаков
при этом будет отсутствие менструаций и молокообразования, бледность
кожи, депигментация ареол сосков, выпадение лобковых и подмышечных
волос, снижение физической активности и чувство угнетенности.
Вялое течение пангипопитуитаризма часто
приводит к позднему диагностированию заболевания, поэтому важно обратить
внимание на такие первые "сигнальные" признаки, возникающие сразу после
осложненных родов, как отсутствие лактации, снижение трудоспособности и
сбой в менструальном цикле, что позволит максимально скоро выявить
наличие патологического процесса и приступить к его коррекции.
Важная роль при диагностике
пангипопитуитаризма отводится и лабораторной диагностике. В общем
анализе крови больных с пангипопитуитаризмом можно выявить анемию,
изредка лейкопению с повышением уровня эозинофилов и лимфоцитов. Уровень
сахара в крови понижен, а концентрация холестерина - повышена.
При исследовании уровня гормонов в крови и
моче наряду со снижением концентрации гормонов, вырабатываемых
периферическими эндокринными железами (тестостерон, эстрадиол, кортизол и
др.) отмечается пониженный уровень тропных гормонов (тиреотропного,
адренокортикотропного, соматотропного и др.). Чтобы выявить запасы
гормонов аденогипофиза, проводят стимулирующие тесты с
гормонами-регуляторами, вырабатываемыми в гипоталамусе - тиролиберином,
гондотропин-рилизинг-гормоном. А для диагностики вторичного
гипокортицизма рекомендовано проведение пробы с адренокортикотропным
гормоном совместно с выявлением его уровня в плазме крови, и пробы с
метирапоном и инсулиновой гипогликемией.
Из инструментальных методов исследования
для диагностики пангипопитуитаризма прибегают к магнитно-резонансной или
компьютерной томографии, позитронной эмиссионной томографии головного
мозга, позволяющих выявить структурные дефекты в области гипофиза и
гипоталамуса. Церебральная ангиография может способствовать выявлению
сосудистых аномалий и аневризм. Для подтверждения наличия остеопороза у
взрослых и для определения костного возраста у детей рекомендовано
проведение рентгенографии черепа, позвоночника, трубчатых костей.
Лечение пангипопитуитаризма
Целью лечения пангипопитуитаризма
является проведение мероприятий для поддержания достаточного уровня
гормонов в организме с помощью проведения регулярной заместительной
гормональной терапии. Если патологический процесс вызван
новообразованием или кистой в области гипофиза, то лечение
предусматривает удаление данной причины, способствующей развитию
пангипопитуитаризма, хирургическим путем или с помощью лучевой терапии.
Заместительная гормональная терапия
направлена, прежде всего, на компенсацию вторичного гипокортицизма во
избежание развития острой надпочечниковой недостаточности, для чего
больным назначают кортикостериоды - преднизолон, гидрокортизон. Для
компенсирования работы половых желез женщинам назначают препараты
эстрогена и прогестерона, способствующие восстановлению менструаций, а
мужчинам - тестостерон, позволяющий восстановить либидо и потенцию. Если
в процессе применения половых гормонов удается добиться прекращения
инволюции половых органов, назначают гонадотропины, способствующие
восстановлению детородной функции.
Недостаточность тиреотропного гормона корректируется использованием l-тироксина, а дефицит соматотропного гормона ликвидируют путем назначения гормона роста.
Дозы гормональных препаратов, а также
схема лечения подбираются специалистами, исходя из клинической картины,
данных лабораторных исследований и тяжести течения процесса. Больные с
пангипопитуитаризмом должны проходить регулярные осмотры с оценкой
гормонального статуса каждые полгода. Для профилактики развития
пангипопитуитаризма следует предотвращать послеродовые и другие
кровотечения, черепно-мозговые травмы, инфекции и другие факторы,
приводящие к повреждению гипофиза.