Узловой токсический зоб – заболевание, сопровождающееся появлением одного или нескольких узлов щитовидной железы, обладающих функциональной автономией, т.е. способных усиленно вырабатывать гормоны, не считаясь с реальными потребностями организма. При наличии нескольких узлов обычно говорят о многоузловом токсическом зобе.
Причины узлового токсического зоба
Основной причиной развития тиреотоксикоза у пациентов с узлами щитовидной железы является «поломка» рецепторов к гормону ТТГ на поверхности клеток узла. В норме активность щитовидной железы по выработке гормонов находится в прямой зависимости от концентрации ТТГ в крови – чем выше уровень ТТГ крови, тем активнее работает щитовидная железа. ТТГ вырабатывается гипофизом, который «умеет» подсчитывать концентрацию гормонов щитовидной железы в крови и сопоставлять эту информацию с реальными потребностями организма. Именно поэтому уровень ТТГ всегда вырабатывается «разумно» - целью его выработки является поддержание нормальной концентрации гормонов щитовидной железы в крови.
На поверхности клеток щитовидной железы находятся рецепторы к ТТГ, с которыми этот гормон связывается. После связывания ТТГ с рецептором происходит активизация функции клетки щитовидной железы и усиление выработки гормонов.
При узловом токсическом зобе рецепторы к ТТГ на поверхности клеток «ломаются» и переходят в постоянно «включенное» состояние – они посылают внутрь клетки команды к усиленной выработке гормонов щитовидной железы, даже когда ТТГ с ними не связывался. Данная ситуация называется функциональной автономией узла щитовидно железы, т.е. активностью узла даже в условиях, когда его «не просят» вырабатывать гормоны. В подавляющем большинстве случаев автономно функционирующие узлы являются доброкачественными. Мутация рецептора к ТТГ встречается в примерно 10% доброкачественных узлов щитовидной железы, причем она обычно возникает на ранних стадиях развития узла, когда он еще имеет небольшой размер.
Пока токсический узел щитовидной железы имеет маленький размер, он еще не способен вызвать изменения уровня гормонов. При увеличении узла (обычно до размера в 2,5-3 см), его функция становится настолько выраженной, что приводит к развитию передозировки гормонов щитовидной железы в крови – тиреотоксикозу. В этот момент гипофиз резко снижает выработку ТТГ, чтобы «отключить» остальную ткань щитовидной железы – это позволяет на время нормализовать уровень гормонов (иначе они вырабатывались бы и токсическим узлом, и нормальной тканью щитовидной железы). При узловом токсическом зобе обычно функционирует только автономный узел, а сама ткань щитовидной железы «молчит», подчиняясь командам гипофиза. Несмотря на выключение из работы ткани щитовидной железы, токсический узел достигает таких размеров, когда вырабатываемых им одним гормонов становится достаточно для возникновения симптомов тиреотоксикоза.
Симптомы узлового токсического зоба
Основные симптомы при узловом токсическом зобе вызваны повышением уровня гормонов щитовидной железы в крови. Пациентов часто беспокоит слабость, утомляемость, раздражительность, плаксивость в сочетании с похуданием, учащенным пульсом, чувством «перебоев» в работе сердца. Кожа становится горячей на ощупь, влажной. Может отмечаться усиленное выпадение волос, появляется повышенная ломкость ногтей.
Пульс обычно учащается до 100-120 ударов в минуту. Появляется плохая переносимость физической нагрузки.
Характерно, что практически никогда у пациентов с узловым токсическим зобом не выявляется пучеглазие – этот симптом характерен для другой формы токсического зоба, диффузного токсического зоба (болезни Грейвса, Базедовой болезни).
Диагностика узлового токсического зоба
Диагностика при узловом токсическом зобе включает в себя три основных этапа. 1 этап – выявление узлов щитовидной железы. Обычно для этого используется УЗИ щитовидной железы, которое способно обнаружить узловые образования размером от 2-3 мм. УЗИ безопасно, дешево, доступно, поэтому в подавляющем большинстве случаев его достаточно для оценки структуры щитовидной железы и выявления узлов.
2 этап – оценка функции щитовидной железы. Для этого применяется анализ крови на ТТГ и гормоны щитовидной железы Т4 св., Т3 св. При развитии тиреотоксикоза уровень ТТГ крови снижается, а уровень Т4 св. и Т3 св. – повышается. Повышение только Т3 св. является тоже характерным симптомом узлового токсического зоба.
Если первые два этапа выявили и узел в ткани щитовидной железы, и тиреотоксикоз (повышенную функцию щитовидной железы), то возникает важный вопрос – а кто «виноват» в развитии тиреотоксикоза, узел или остальная ткань щитовидной железы? Автономно функционировать может только узел – тогда такое заболевание называется узловым токсическим зобом, а может и вся щитовидная железа – тогда речь идет обычно о диффузном токсическом зобе (болезни Грейвса, Базедовой болезни). Вопрос «кто виноват?» очень важен при тиреотоксикозе, поскольку от ответа на него зависит и направление лечения заболевания – при узловом токсическом зобе лечение должно быть направлено на устранение избыточной функции узла (т.е. на разрушение его ткани или на удаление всего узла), а при диффузном токсическом зобе целью лечения является подавление функции щитовидной железы (с помощью медикаментов, радиойодтерапии или оперативного лечения). Итак, 3 этап – это проведение сцинтиграфии щитовидной железы. Сцинтиграфия – это исследование накопления щитовидной железой радиофармпрепаратов (изотопов), т.е. препаратов, являющихся аналогами йода, но обладающих способностью излучать гамма-лучи. Обычно в качестве радиофармпрепаратов применяется йод-123 или технеций.
Технеций вводится внутривенно, йод-123 вводится через рот. После введения препарата в кровь происходит его накопление в ткани щитовидной железы – причем теми ее участками, которые активно вырабатывают гормоны. После накопления препарата в щитовидной железе возможно определение места его накопления путем регистрации исходящего от изотопа излучения. Получаемое изображение имеет вид своеобразной «карты» щитовидной железы, в которой темно-синими или красными показаны участки с активной функцией, а бесцветными – участки со сниженной функцией. По результатам сцинтиграфии становится понятно, является причиной тиреотоксикоза токсический узел щитовидной железы или вся ткань щитовидки.
Лечение узлового токсического зоба
Лечение узлового токсического зоба направлено на подавление функции автономно функционирующего узла щитовидной железы. Фактически, необходимо тем или иным способом узел «убить».
Сделать это можно по-разному.
Наиболее радикальным и давно известным способом является операция – удаление одной доли щитовидной железы (если узел один) или всей щитовидной железы (если узлов много, и они находятся в разных долях щитовидной железы). Преимуществом операции является радикальность – тиретоксикоз будет точно устранен после лечения, а минусами – травматичность, необходимость использования наркоза, возможность операционных осложнений и потеря функции значительной части или всей щитовидной железы с возникновением потребности в гормонах.
Более щадящим методом является терапия радиоактивным йодом (радиойодтерапия). Учитывая, что при узловом токсическом зобе накопление йода происходит только в ткани автономно функционирующего узла, а остальная ткань щитовидной железы «молчит» и не вырабатывает гормонов, возможно введение в организм пациента небольшого количества радиоактивного изотопа йода – йода-131, который наряду с выделением гамма-лучей, имеющих диагностическое значение, испускает и бета-лучи, которые проникают от зоны накопления радиоактивного йода на 2 мм и убивают на своем пути все живое. Накопивший радиоактивный йод токсический узел щитовидной железы будет убит бета-лучами, при этом остальная ткань щитовидной железы практически не пострадает, поскольку она радиоактивный йод не накопит. Преимуществами терапии радиоактивным йодом является полная безболезненность, высокая эффективность. Недостатками является необходимость использования радиоактивного препарата (несмотря на то, что научные данные не выявили побочных эффектов от радиации в данном случае, страхи по поводу использования радиоактивного препарата среди пациентов очень распространены, особенно выражено это в России – видимо, сказывается память об аварии на Чернобыльской АЭС), а также необходимость организации данного лечения. В России клиник, использующих терапию радиоактивным йодом, очень мало, поэтому в большинстве случаев пациенту приходится ехать для лечения в другой город или даже страну. К сожалению, лечение радиоактивным йодом узлового токсического зоба обычно в России проводится на платной основе.
Промежуточное положение между операцией и радиойодтерапией занимают методики малоинвазивного разрушения ткани узлов щитовидной железы – так называемые методы внутритканевой деструкции узлов. Основных методов деструкции узлов щитовидной железы три – этаноловая склеротерапия, лазерная деструкция, радиочастотная аблация. Этаноловая склеротерапия (введение 95% этилового спирта в ткань узла) является самым безопасным и дешевым методом деструкции, однако при узловом токсическом зобе она сопровождается наиболее высоким процентом рецидивов тиреотоксикоза. Эффективное подавление функции токсических узлов возможно, по наблюдениям специалистов Центра эндокринологии, только при их размере до 2-2,5 см. К сожалению, обычно к моменту выявления токсические узлы имеют больший размер. Лазерная деструкция проводится путем введения в узел через пункционную иглу кварцевого световода, по которому в узел подается лазерное излучение. Лазер вызывает разогрев ткани узла щитовидной железы и гибель его клеток. Лечение лазером узла щитовидной железы может быть эффективно при узлах от 2,5 до 4 см, однако оно требует достаточно большого времени для выполнения (от 40 минут до 2,3 часов). Лазерная деструкция проводится под местной анестезией, может выполняться амбулаторно или с короткой госпитализацией в стационар (1-2 дня). Радиочастотная деструкция – разрушение ткани автономно функционирующего узла щитовидной железы с помощью электромагнитного поля. Позволяет за 30-40 минут разрушать узлы размером до 5-8 см. В России проводится только специалистами Северо-Западного центра эндокринологии. Выполняется только в стационарных условиях (госпитализация на 2 дня) под местной анестезией или поверхностным внутривенным наркозом. Очень эффективна, но в редких случаях может сопровождаться осложнениями (нарушением голоса), хотя в опытных руках подобные осложнения редки.
Так или иначе, но узловой токсический зоб полностью излечим во всех случаях. Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии выполняют все этапы ведения пациентов с узловым токсическим зобом – от диагностики до лечения и последующего наблюдения.
