Болезнь Иценко -Кушинга или гиперкортицизм - тяжелое
заболевание нейроэндокринного характера, возникающее в результате
увеличения выработки адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом,
вследствие чего отмечается усиление выработки гормонов надпочечников -
кортикостероидов, влияние на организм которых и обусловливает
клинические проявления заболевания.
Синтез адренокортикотропного гормона происходит в эозинофильных клетках
аденогипофиза. Избыточная секреция этого гормона может быть обусловлена
увеличением клеток, участвующих в его продукции, за счет разрастания
собственной или опухолевой ткани гипофиза. Первичное поражение при
заболевании Иценко - Кушинга локализовано в системе
"гипофиз-гипоталамус", однако в последующем в патологический процесс
вовлекаются периферические эндокринные железы.
Свое название заболевание получило в честь двух ученых - американского
нейрохирурга Х. Кушинга и украинского невропатолога Н. Иценко, описавших
симптоматику этого патологического процесса. Болезнь Иценко - Кушинга
чаще выявляется у женщин, нежели у мужчин, причем заболевание более
распространено среди женщин детородного возраста (20-40 лет).
Причины и механизм развития болезни Иценко - Кушинга
Болезнь Иценко - Кушинга развивается в результате усиления выработки
адренокортикотропного гормона в гипофизе из-за наличия микро- или
макроаденомы, представляющих собой объемные образования в области
гипофиза доброкачественной природы. Продуцировать в больших количествах
адренокортикотропный гормон может и эктопированная кортикотропинома -
небольшое опухолевое образование злокачественной природы, локализованное
в бронхах или мужских и женских половых железах, способствующая
развитию эктопированного адренокортикотропного синдрома, который
необходимо дифференцировать с болезнью Иценко - Кушинга.
По данным ряда авторов, отмечена взаимосвязь болезни Иценко - Кушинга с
инфекционными заболеваниями, поражающими центральную нервную систему.
Был выявлен ряд случаев, когда заболеванию предшествовали энцефалит,
воспаление мозговых оболочек, черепно-мозговые травмы. Среди лиц
женского пола развитие болезни Иценко - Кушинга может быть связано с
гормональными изменениями организма, происходящими в период
беременности, родов и климактерический период.
Механизм развития болезни Иценко - Кушинга связан с искажением
физиологического циркадного ритма секреции адренокортикотропного
гормона. При этом частота пиковой выработки гормона не страдает,
изменяется лишь амплитуда и длительность. Из-за отсутствия
контролирующего влияния со стороны гипоталамуса, адренокортикотропный
гормон в высокой концентрации усиливает рост клеток надпочечников, что
приводит к гиперсекреции глюкокортикоидов, андрогенов и
минералокортикоидов. В результате такого гормонального сбоя развивается
нарушения белкового. углеводного и жирового метаболизма, что приводит к
атрофии мышечной и соединительной ткани, сахарному диабету, ожирению.
Усиление минералокортикоидной активности стимулирует активность
ренин-ангиотензивной системы, что приводит к развитию артериальной
гипертензии и снижению уровня калия в крови.
Болезнь Иценко - Кушинга - симптомы и признаки
Изменение гормонального равновесия, возникающее у пациентов с болезнью
Иценко - Кушинга вследствие гиперсекреции кортикостероидов
надпочечниками, приводит к сбою в функционировании костно-мышечной,
нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, половой, дыхательной
систем. Кроме того, значительной перестройке подвергаются метаболические
процессы и сфера психики.
У больных отмечается ожирение кушингоидного типа, развивающееся из-за
нарушения жирового обмена, при этом вес больных увеличивается за счет
жировой ткани на лице, плечах, шее, животе, спине, молочных железах.
Объем подкожно-жировой клетчатки на конечностях уменьшается. Пациенты с
болезнью Иценко - Кушинга имеют характерный лунообразный тип лица с
увеличенной гиперемией (покраснением) кожи, расширенную грудную клетку и
брюшную полость при худых конечностях - матронизм. Кожа сухая, с
признаками шелушения и истончения, с наличием багровых растяжек (стрий)
на молочных железах, животе и плечах. На коже могут появляться акне и
гнойничковые поражения, а также подкожные кровоизлияния. Из-за
избыточной выработки адренокортикотропного гормона на коже могут
появляться участки с гиперпигментацией, особенно в области
постоперационных рубцов и естественных складок кожи.
Со стороны костно-мышечной системы отмечаются атрофия
поперечнополосатой мышечной ткани, которая приводит к проксимальной
миопатии, остеопенический синдром, который приводит к переломам ребер и
других костей за счет процессов остеопороза, и причиняет неприятные
болевые ощущения. Если заболевание возникает в подростковом возрасте,
поражаются зоны роста костей, что приводит к ранней остановке
продольного роста.
Сердечно-сосудистые нарушения при болезни Иценко - Кушинга проявляются в
виде повышения артериального давления, нарушения ритма сердца. венозной
и артериальной недостаточности, тромбоза вен, дистрофических изменениях
сердечной мышцы. Больные подвержены бронхитам, пневмониям, туберкулезу.
Из-за эндокринного дисбаланса наблюдаются изменения и в
функционировании половых желез. У женщин это проявляется повышенным
оволосением лица или всего тела, выпадением волос головы, вторичным
поликистозом яичников, нарушениями менструального цикла - олигоменореей
или аменореей, и, как следствие, бесплодием. У мужчин болезнь Иценко -
Кушинга выражается в эректильной дисфункции, снижении полового влечения и
потенции из-за подавления продуцирования тестикулярных андрогенов.
Заболевание отражается и на функционировании пищеварительной системы, в
результате чего больные предъявляют жалобы на изжогу, боли в области
эпигастрия. При обследовании у них выявляется хронический гастрит,
сахарный диабет, "стероидные" язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,
приводящие к желудочно-кишечным кровотечениям. Со стороны
мочевыделительной системы отмечают развитие хронического пиелонефрита,
мочекаменной болезни, нефросклероза, почечной недостаточности, уремии.
При болезни Иценко - Кушинга развивается ряд неврологических нарушений
обратимого и необратимого характера. Болевой и амиотрофический синдромы
при адекватной терапии можно устранить. А стволо-мозжечковый и
пирамидный синдромы, для которых характерны такие признаки, как нистагм,
атаксия, патологические рефлексы, поражение лицевого и подъязычного
нерва с соответствующими клиническими признаками, необратимы даже при
терапии.
Психическая сфера больных испытывает серьезные трансформации, которые
могут сопровождаться неврастеничеким, эпилептиформным, депрессивным или
ипохондрическим расстройствами. Больные обычно предъявляют жалобы на
ухудшение памяти и мышления, апатию, резкую смену настроения. Ряд
пациентов отмечает появление мыслей о суициде.
Иммунная система организма при заболевании Иценко - Кушинга подавляется
имунносупрессивным действием из-за избытка гормонов коры надпочечников,
поэтому у больных отмечается низкий уровень сопротивляемости к
инфекциям, хронизация и вялое течение сопутствующей патологии,
длительное заживление повреждений и травм.
Диагностические критерии болезни Иценко - Кушинга
Диагностика заболевания, проводимая врачом - эндокринологом,
основывается на сборе анамнестических данных, проведении физикальных,
лабораторных и инструментальных методов исследования, при тесном
сотрудничестве с другими специалистами, в зависимости от того, признаки
поражения какой из систем организма преобладают на момент исследования.
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие таких
заболеваний у пациента, как сахарный диабет, мочекаменная болезнь,
частые переломы и воспаления мягких тканей, которые могут косвенно
указывать на болезнь Иценко - Кушинга. При физикальном обследовании
следует обратить внимание на овал лица, наличие стрий на теле больного,
степень и тип ожирения, осанку, состояние кожных покровов и степень их
оволосения, а также на психоэмоциональное состояние пациента.
Биохимический анализ крови позволяет выявить типичные для заболевания
изменения, такие как повышение уровня холестерина, глобулинов, натрия и
хлора в крови, и понижение уровня калия, фосфатов, альбуминов. Если у
больного развился стероидный сахарный диабет, то анализ крови на глюкозу
выявит гипергликемию. Обязательны анализы крови на гормоны - кортизол,
адренокортикотропный гормон, ренин. Исследование мочи позволяет выявить
эритроциты, белок, увеличение выделения кортизола.
Для дифференциальной диагностики болезни Иценко - Кушинга с другими
видами гиперкортицизма проводят магнитно-резонансную томографию
головного мозга и гипофиза в частности для выявления его гиперплазии или
обнаружения микроаденомы или другого опухолевого процесса.
Рентгенография позвоночника позволяет выявить признаки остеопороза, а
области турецкого седла - макроаденомы гипофиза. Для подтверждения
диагноза рекомендовано проведение ультразвукового исследования или
компьютерной томографии надпочечников, позволяющих выявить их
гиперплазию.
Лечение болезни Иценко - Кушинга
В зависимости от тяжести состояния больного и выраженности клинической
картины прибегают к хирургическому, лучевому или медикаментозному
лечению.
Хирургическое лечение предполагает проведение удаления аденомы гипофиза
- селективной аденомэктомии, которая может быть выполнена
эндоскопическим трансназальным способом (через полость носа), либо
транскраниальным способом (через кости черепа). После удаления опухоли
гипофиза в 20 % случаев могут наблюдаться рецидивы опухолевого процесса.
Оперативное вмешательство обычно завершается успешно, если размер
опухоли был менее 10 мм, и она хорошо определялась на снимках
магнитно-резонансной томографии.
О благоприятном исходе оперативного вмешательства можно судить по
низким показателям уровня адренокортикотропного гормона в крови в первые
дни после операции, а также по клиническим признакам надпочечниковой
недостаточности, сохраняющейся на протяжении нескольких месяцев и
требующей коррекции глюкокортикоидами. Если при сниженном уровне
адренокортикотропного гормона нет признаков надпочечниковой
недостаточности, можно говорить о недостаточной радикальности
проведенного хирургического вмешательства.
При тяжелом течении заболевания и невозможности полного удаления
опухоли, вырабатывающей АКТГ, прибегают к двустороннему удалению
надпочечников с последующим назначением заместительной терапии
глюкокортикоидными и минералокортикоидными гормонами.
Лучевая терапия назначается пациентам в молодом возрасте (до 20 лет),
имеющим противопоказания или отказавшимся от нейрохирургического
вмешательства, а также при отсутствии четких границ опухоли гипофиза на
снимках. После применения облучения снижение уровня
адренокортикотропного гормона наступает в течение 2-3 месяцев, а стойкая
ремиссия развивается через полгода или год от начала облучения.
Медикаментозная терапия в схеме лечения болезни Иценко - Кушинга
является вспомогательной. Больным на ранних стадиях заболевания
назначают препараты, подавляющие секрецию адренокортикотропного гормона,
и препараты, блокирующие стероидогенез. Помимо этого, в зависимости от
клинических проявлений назначается симптоматическое лечение,
способствующее коррекции метаболических процессов в организме.