Болезнь Иценко - Кушинга

Болезнь Иценко -Кушинга или гиперкортицизм - тяжелое заболевание нейроэндокринного характера, возникающее в результате увеличения выработки адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом, вследствие чего отмечается усиление выработки гормонов надпочечников - кортикостероидов, влияние на организм которых и обусловливает клинические проявления заболевания.

Синтез адренокортикотропного гормона происходит в эозинофильных клетках аденогипофиза. Избыточная секреция этого гормона может быть обусловлена увеличением клеток, участвующих в его продукции, за счет разрастания собственной или опухолевой ткани гипофиза. Первичное поражение при заболевании Иценко - Кушинга локализовано в системе "гипофиз-гипоталамус", однако в последующем в патологический процесс вовлекаются периферические эндокринные железы.

Свое название заболевание получило в честь двух ученых - американского нейрохирурга Х. Кушинга и украинского невропатолога Н. Иценко, описавших симптоматику этого патологического процесса. Болезнь Иценко - Кушинга чаще выявляется у женщин, нежели у мужчин, причем заболевание более распространено среди женщин детородного возраста (20-40 лет).

Причины и механизм развития болезни Иценко - Кушинга

Болезнь Иценко - Кушинга развивается в результате усиления выработки адренокортикотропного гормона в гипофизе из-за наличия микро- или макроаденомы, представляющих собой объемные образования в области гипофиза доброкачественной природы. Продуцировать в больших количествах адренокортикотропный гормон может и эктопированная кортикотропинома - небольшое опухолевое образование злокачественной природы, локализованное в бронхах или мужских и женских половых железах, способствующая развитию эктопированного адренокортикотропного синдрома, который необходимо дифференцировать с болезнью Иценко - Кушинга.

По данным ряда авторов, отмечена взаимосвязь болезни Иценко - Кушинга с инфекционными заболеваниями, поражающими центральную нервную систему. Был выявлен ряд случаев, когда заболеванию предшествовали энцефалит, воспаление мозговых оболочек, черепно-мозговые травмы. Среди лиц женского пола развитие болезни Иценко - Кушинга может быть связано с гормональными изменениями организма, происходящими в период беременности, родов и климактерический период.

Механизм развития болезни Иценко - Кушинга связан с искажением физиологического циркадного ритма секреции адренокортикотропного гормона. При этом частота пиковой выработки гормона не страдает, изменяется лишь амплитуда и длительность. Из-за отсутствия контролирующего влияния со стороны гипоталамуса, адренокортикотропный гормон в высокой концентрации усиливает рост клеток надпочечников, что приводит к гиперсекреции глюкокортикоидов, андрогенов и минералокортикоидов. В результате такого гормонального сбоя развивается нарушения белкового. углеводного и жирового метаболизма, что приводит к атрофии мышечной и соединительной ткани, сахарному диабету, ожирению. Усиление минералокортикоидной активности стимулирует активность ренин-ангиотензивной системы, что приводит к развитию артериальной гипертензии и снижению уровня калия в крови.

Болезнь Иценко - Кушинга - симптомы и признаки

Изменение гормонального равновесия, возникающее у пациентов с болезнью Иценко - Кушинга вследствие гиперсекреции кортикостероидов надпочечниками, приводит к сбою в функционировании костно-мышечной, нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, половой, дыхательной систем. Кроме того, значительной перестройке подвергаются метаболические процессы и сфера психики.

У больных отмечается ожирение кушингоидного типа, развивающееся из-за нарушения жирового обмена, при этом вес больных увеличивается за счет жировой ткани на лице, плечах, шее, животе, спине, молочных железах. Объем подкожно-жировой клетчатки на конечностях уменьшается. Пациенты с болезнью Иценко - Кушинга имеют характерный лунообразный тип лица с увеличенной гиперемией (покраснением) кожи, расширенную грудную клетку и брюшную полость при худых конечностях - матронизм. Кожа сухая, с признаками шелушения и истончения, с наличием багровых растяжек (стрий) на молочных железах, животе и плечах. На коже могут появляться акне и гнойничковые поражения, а также подкожные кровоизлияния. Из-за избыточной выработки адренокортикотропного гормона на коже могут появляться участки с гиперпигментацией, особенно в области постоперационных рубцов и естественных складок кожи.

Со стороны костно-мышечной системы отмечаются атрофия поперечнополосатой мышечной ткани, которая приводит к проксимальной миопатии, остеопенический синдром, который приводит к переломам ребер и других костей за счет процессов остеопороза, и причиняет неприятные болевые ощущения. Если заболевание возникает в подростковом возрасте, поражаются зоны роста костей, что приводит к ранней остановке продольного роста.

Сердечно-сосудистые нарушения при болезни Иценко - Кушинга проявляются в виде повышения артериального давления, нарушения ритма сердца. венозной и артериальной недостаточности, тромбоза вен, дистрофических изменениях сердечной мышцы. Больные подвержены бронхитам, пневмониям, туберкулезу.

Из-за эндокринного дисбаланса наблюдаются изменения и в функционировании половых желез. У женщин это проявляется повышенным оволосением лица или всего тела, выпадением волос головы, вторичным поликистозом яичников, нарушениями менструального цикла - олигоменореей или аменореей, и, как следствие, бесплодием. У мужчин болезнь Иценко - Кушинга выражается в эректильной дисфункции, снижении полового влечения и потенции из-за подавления продуцирования тестикулярных андрогенов.

Заболевание отражается и на функционировании пищеварительной системы, в результате чего больные предъявляют жалобы на изжогу, боли в области эпигастрия. При обследовании у них выявляется хронический гастрит, сахарный диабет, "стероидные" язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящие к желудочно-кишечным кровотечениям. Со стороны мочевыделительной системы отмечают развитие хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни, нефросклероза, почечной недостаточности, уремии.

При болезни Иценко - Кушинга развивается ряд неврологических нарушений обратимого и необратимого характера. Болевой и амиотрофический синдромы при адекватной терапии можно устранить. А стволо-мозжечковый и пирамидный синдромы, для которых характерны такие признаки, как нистагм, атаксия, патологические рефлексы, поражение лицевого и подъязычного нерва с соответствующими клиническими признаками, необратимы даже при терапии.

Психическая сфера больных испытывает серьезные трансформации, которые могут сопровождаться неврастеничеким, эпилептиформным, депрессивным или ипохондрическим расстройствами. Больные обычно предъявляют жалобы на ухудшение памяти и мышления, апатию, резкую смену настроения. Ряд пациентов отмечает появление мыслей о суициде.

Иммунная система организма при заболевании Иценко - Кушинга подавляется имунносупрессивным действием из-за избытка гормонов коры надпочечников, поэтому у больных отмечается низкий уровень сопротивляемости к инфекциям, хронизация и вялое течение сопутствующей патологии, длительное заживление повреждений и травм.

Диагностические критерии болезни Иценко - Кушинга

Диагностика заболевания, проводимая врачом - эндокринологом, основывается на сборе анамнестических данных, проведении физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования, при тесном сотрудничестве с другими специалистами, в зависимости от того, признаки поражения какой из систем организма преобладают на момент исследования.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие таких заболеваний у пациента, как сахарный диабет, мочекаменная болезнь, частые переломы и воспаления мягких тканей, которые могут косвенно указывать на болезнь Иценко - Кушинга. При физикальном обследовании следует обратить внимание на овал лица, наличие стрий на теле больного, степень и тип ожирения, осанку, состояние кожных покровов и степень их оволосения, а также на психоэмоциональное состояние пациента.

Биохимический анализ крови позволяет выявить типичные для заболевания изменения, такие как повышение уровня холестерина, глобулинов, натрия и хлора в крови, и понижение уровня калия, фосфатов, альбуминов. Если у больного развился стероидный сахарный диабет, то анализ крови на глюкозу выявит гипергликемию. Обязательны анализы крови на гормоны - кортизол, адренокортикотропный гормон, ренин. Исследование мочи позволяет выявить эритроциты, белок, увеличение выделения кортизола.

Для дифференциальной диагностики болезни Иценко - Кушинга с другими видами гиперкортицизма проводят магнитно-резонансную томографию головного мозга и гипофиза в частности для выявления его гиперплазии или обнаружения микроаденомы или другого опухолевого процесса. Рентгенография позвоночника позволяет выявить признаки остеопороза, а области турецкого седла - макроаденомы гипофиза. Для подтверждения диагноза рекомендовано проведение ультразвукового исследования или компьютерной томографии надпочечников, позволяющих выявить их гиперплазию.

Лечение болезни Иценко - Кушинга

В зависимости от тяжести состояния больного и выраженности клинической картины прибегают к хирургическому, лучевому или медикаментозному лечению.

Хирургическое лечение предполагает проведение удаления аденомы гипофиза - селективной аденомэктомии, которая может быть выполнена эндоскопическим трансназальным способом (через полость носа), либо транскраниальным способом (через кости черепа). После удаления опухоли гипофиза в 20 % случаев могут наблюдаться рецидивы опухолевого процесса. Оперативное вмешательство обычно завершается успешно, если размер опухоли был менее 10 мм, и она хорошо определялась на снимках магнитно-резонансной томографии.

О благоприятном исходе оперативного вмешательства можно судить по низким показателям уровня адренокортикотропного гормона в крови в первые дни после операции, а также по клиническим признакам надпочечниковой недостаточности, сохраняющейся на протяжении нескольких месяцев и требующей коррекции глюкокортикоидами. Если при сниженном уровне адренокортикотропного гормона нет признаков надпочечниковой недостаточности, можно говорить о недостаточной радикальности проведенного хирургического вмешательства.

При тяжелом течении заболевания и невозможности полного удаления опухоли, вырабатывающей АКТГ, прибегают к двустороннему удалению надпочечников с последующим назначением заместительной терапии глюкокортикоидными и минералокортикоидными гормонами.

Лучевая терапия назначается пациентам в молодом возрасте (до 20 лет), имеющим противопоказания или отказавшимся от нейрохирургического вмешательства, а также при отсутствии четких границ опухоли гипофиза на снимках. После применения облучения снижение уровня адренокортикотропного гормона наступает в течение 2-3 месяцев, а стойкая ремиссия развивается через полгода или год от начала облучения.

Медикаментозная терапия в схеме лечения болезни Иценко - Кушинга является вспомогательной. Больным на ранних стадиях заболевания назначают препараты, подавляющие секрецию адренокортикотропного гормона, и препараты, блокирующие стероидогенез. Помимо этого, в зависимости от клинических проявлений назначается симптоматическое лечение, способствующее коррекции метаболических процессов в организме.