Преждевременное половое развитие (ППР)

Преждевременное половое развитие (ППР)– состояние, при котором появление вторичных половых признаков наблюдается раньше нормального срока, а именно у девочек до 8 лет, у мальчиков - до 9 лет.

В клинических рекомендациях используется термин «преждевременное половое развитие» (ППР), однако также можно встретить формулировку «преждевременное половое созревание».

Согласно исследованиям, ППР наблюдается во всем мире (примерно 0,5% популяции сталкиваются с этим состоянием), причем чаще выявляется у детей негроидной расы и в некоторых популяциях США. Девочки страдают от преждевременного полового развития в 5-10 раз чаще, чем мальчики.

Классификация и причины преждевременного полового развития

На сегодняшний день выделяют следующие формы ППР:

1. Истинное (гонадотропинзависимое илиППР центрального генеза) – связано с преждевременной активацией гипоталамуса и гипофиза. В этом случае гонадотропные гормоны (гонадотропины: ЛГ, ФСГ) гипофиза приводят к увеличению выработки эстрогенов в яичниках у девочек или тестостерона в яичках у мальчиков.

2. Ложное (гонадотропиннезависимое или периферическое ППР) – обусловлено ферментативными дефектами синтеза стероидных гормонов корой надпочечников (при их врожденной дисфункции) или опухолями половых желез, приводящих к увеличению выработки половых гормонов не связанному с уровнем гонадотропинов.

3. Неполные формы ППР – преждевременное появление одного признака полового созревания, не прогрессирующее или не приводящее к преждевременному завершению полового развития.

Все перечисленные формы ППР характеризуются основными признаками прогрессирования полового созревания: появлением вторичных половых признаков, увеличением объёма наружных половых органов, ускорением роста и созревания костной ткани.

К истинному ППР относят:

• Идиопатическое: ППР, при котором несмотря на проводимое обследование, причину установить не удаётся.
• Преждевременное половое развитие вследствие генетических мутаций, приводящих к ранней активации гипоталамо-гипофизарной оси.
• Церебральное ППР на фоне опухолевых и неопухолевых поражений центральной нервной системы (гамартомы, глиомы, энцефалита, гидроцефалии, менингита, токсоплазмоза, облучения, оперативного вмешательства, арахноидита и др.). Причиной церебрального ППР могут быть также такие врожденные синдромы, как нейрофиброматоз, туберозный склероз и ряд других.

При несвоевременной коррекции ложных форм ППР происходит активация гипоталамо-гипофизарной системы.

Ложное ППР возникает:

• При врожденной дисфункции коры надпочечников, опухолях в надпочечниках у детей обоего пола.
• Вследствие опухолей яичек у мальчиков, при новообразованиях яичников или фолликулярных кистах (в том числе при синдроме Маккьюна–Олбрайта–Брайцева) у девочек.
• При опухолях любой локализации, продуцирующих хорионический гонадотропин или половые гормоны.
• При некомпенсированном первичном гипотиреозе.
• При воздействии экзогенных половых гормонов (чаще эстрогенов).

Неполные формы ППР:

• Преждевременное телархе (увеличение молочных желез).
• Преждевременное адренархе (оволосение).

Клинические признаки преждевременного полового созревания

При истинных формах преждевременного полового развития у девочек отмечают увеличение молочных желез и внутренних половых органов (матки и яичников), у мальчиков наблюдают прежде всего рост объема яичек и полового члена. При отсутствии лечения появляется половое оволосение, но его интенсивность может быть меньше, чем при нормальном половом созревании. Не характерны другие андрогензависимые признаки полового развития (акне, жирная себорея, повышенная работа потовых желез). Эти симптомы чаще связаны с физиологической активацией андрогенной функции надпочечников в 6-7 лет и не указывают на ППР.

Без своевременной терапии у девочек начинаются регулярные менструации в преждевременном возрасте. При гамартоме это происходит в очень раннем возрасте и довольно быстро после замеченного увеличения молочных желёз.

У пациенток с ложными формами ППР выделения из половых путей носят беспорядочный характер, отсутствует цикличность, они могут быть обильными или мажущими, иногда являются единственным проявлением заболевания. При ложном ППР у мальчиков отсутствует правильная последовательность появления признаков полового созревания, нет взаимосвязи между объемом яичек, оволосением и другими признаками развития.

При изолированном телархе у девочек единственным вторичным половым признаком является увеличение молочных желез.

При изолированном адренархе развивается преждевременное оволосение лобковой, иногда подмышечной областей.

У девочек и мальчиков при всех формах раннего полового созревания отмечается ускорение роста до 10-15-20 см в год, что характерно для ростового скачка при физиологическом половом развитии. Кости скелета также подвергаются ранней дифференцировке, приводящей к преждевременному закрытию ростовых зон, что приводит к низкому конечному росту.

Методы диагностики преждевременного полового созревания

На первом этапе обращения пациентов с ППР для определения источника повышенной выработки гонадотропных и половых гормонов следует провести ряд диагностических исследований.

При сборе анамнеза следует заострить внимание на характере и сроках полового развития у родителей и ближайших родственников. Если при опросе специалист получает сведения о наличии в семье братьев и сестер с признаками ложного преждевременного полового созревания, то может предположить наличие у пациента врожденной дисфункции коры надпочечников.

Физикальное обследование предусматривает оценку роста, скорости роста, телосложения, степени развития мышечной системы и изменения голоса мальчиков, клиническую оценку стадии полового развития по шкале Tanner. У девочек по этой шкале оценивают степень развития молочных желез, полового оволосения, наличие менструаций, у мальчиков - объем и консистенцию яичек (при помощи орхидометра Prader или при УЗИ), размеры полового члена, степень лобкового оволосения, также уточняется наличие и частота эрекций.

При внешнем осмотре также следует обратить внимание на наличие симптомов заболеваний, сопровождающихся клиническими признаками ППР. Например, наличие крупных пятен с неровными границами на коже, подкожных кальцинатов может свидетельствовать о наличии синдрома Маккьюна–Олбрайта–Брайцева, а большое количество мелких пигментных пятен и подкожных узелков характерно для нейрофиброматоза.

Лабораторная диагностика ППР складывается прежде всего из определения уровня гонадотропных и половых (эстрадиол и/или тестостерон) гормонов, но это не всегда достоверно позволяет установить форму заболевания. При подозрении на андрогенпродуцирующую опухоль надпочечников проводят определение содержания дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С), при врождённой дисфункции коры надпочечников – 17-гидроксипрогестерон. В некоторых случаях проводят определение хорионического гонадотропина. При новообразованиях содержание этого гормона может превышать нормальные показатели в десятки раз.

Для верификации истинного ППР наиболее информативным методом лабораторной диагностики считается стимуляционный тест с аналогом гонадотропин-рилизинг-гормона. В настоящее время чаще используется трипторелин (Диферелин). Препарат вводится подкожно в дозе 100 мкг, затем проводят исследование уровней ЛГ и ФСГ через 60 и 240 минут после инъекции. При ППР центрального генеза происходит значительное повышение концентрации ЛГ (>6 МЕ/л).

При ложных формах ППР уровни ЛГ и ФСГ, как правило, остаются крайне низкими как на фоне теста, так и без его проведения.

Неполные формы ППР характеризуются нормальными концентрациями половых и гонадотропных гормонов. Однако при изолированном телархе может отмечаться повышение содержания ФСГ при нормальных уровнях ЛГ и эстрадиола.

Инструментальные методы обследования пациентов с ППР включают прежде всего рентгенографию костей недоминирующей кисти для определения костного возраста. У пациентов с неполными формами ППР костный возраст совпадает с хронологическим. При истинном и ложном ППР из-за высоких концентраций половых гормонов происходит ускорение дифференцировки скелета, что проявляется опережением костного возраста.

Для исключения новообразований центральной нервной системы используют методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ и МРТ). Ультразвуковое исследование у девочек позволяет выявить увеличение яичников, фолликулярные кисты и объемные образования, оценить размеры матки. У мальчиков с помощью ультразвукового исследования можно диагностировать опухоли яичка. В ряде случаев УЗИ-диагностика позволяет определить новообразования в надпочечниках у детей обоего пола.

Лечение преждевременного полового развития

Основными целями лечения преждевременного полового созревания является подавление развития вторичных половых признаков, вызывающих эмоциональный и психологический дискомфорт у ребенка и родителей, а также снижение темпов костного созревания для улучшения прогноза по конечному росту.

Тактика лечения преждевременного полового созревания определяется исходя из его формы. Для коррекции истинного ППР используют аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона продленного действия (чаще Диферелин 11,25 мг 1 раз в 3 месяца). Условием его использования служит подтверждение гонадотропинзависимого ППР в ходе стимуляционного теста или преждевременные менструации у девочек в совокупности с другими признаками полового развития.

Тактика лечения новообразований центральной нервной системы, служащих причиной развития ППР, зависит от вида опухолевого процесса и определяется совместно с нейрохирургом. Например, гамартома отличается отсутствием тенденции к росту, может не представлять угрозы для жизни пациента и проявляться только в виде ППР. В этом случае хирургическое лечение не требуется, достаточно терапии Диферелином продленного действия.

Хирургическую и лучевую терапию глиом хиазмально-оптической области и дна III желудочка проводят по нейрохирургическим показаниям. Оптические глиомы, которые сочетаются с нейрофиброматозом 1-го типа, имеют упорный и медленный характер роста, могут спонтанно подвергаться обратному развитию, поэтому часто позволяют применять выжидательную тактику. Герминативно-клеточные опухоли любой локализации обладают высокой радиочувствительностью, поэтому для их лечения используют лучевую терапию в сочетании с химиотерапией.

Для лечения ложного ППР применяют препараты, которые корректируют избыток половых гормонов. При ферментативных дефектах, например, при врожденной дисфункции коры надпочечников, глюкокортикоиды в физиологических дозах предотвращают избыточную продукцию мужских половых гормонов. Также могут применяться лекарства, которые блокируют выработку половых гормонов, влияют на их периферический метаболизм или конкурируют с половыми гормонами на рецепторном уровне. Вид препарата и дозировка подбирается лечащим врачом индивидуально. Также в ряде случаев может потребоваться хирургическое лечение.

Неполные формы ППР чаще всего коррекции не требуют.

Пациенты с преждевременным половым созреванием нуждаются в психологическом консультировании, а порой и в психотерапевтической помощи. Это позволяет лучше осознавать и принимать свое состояние, предупредить развитие депрессивных расстройств, зависимостей и снижения самооценки у маленьких пациентов и их родителей.

Статья проверена:

Иоффе Ирина Юрьевна

Детский эндокринолог высшей квалификационной категории

подробнее