АУТОИММУННЫЙ ПОЛИГЛАНДУЛЯРНЫЙ СИНДРОМ: Диагностика и лечение

Аутоиммунное поражение (воспаление) эндокринных желез является наиболее частой причиной их заболевания. Исходом воздействия антител на ткани (структуры, ферменты) желез, как правило, является снижение их функции. Полигландулярный синдром предполагает воздействие факторов повреждения (аутоантител) на две и более железы, однако это может произойти не одномоментно, а в течение нескольких месяцев/лет, и даже десятилетий. Кроме органов эндокринной системы, часто вовлекаются другие органы и ткани организма. Механизм тот же – аутоиммунная агрессия.

В зависимости от наличия или отсутствия болезни Аддисона (хроническая первичной надпочечниковой недостаточности, ХПНН) синдромы подразделялись на 2 и 3 типы соответственно. К аутоиммунному полигландулярному синдрому 1 типа (АПС) 1 типа было отнесено редкое и своеобразное заболевание, проявляющееся хроническим кандидозом кожи и слизистых, надпочечниковой недостаточностью и гипопаратиреозом.

Классификация Аутоиммунного поражения эндокринных желез

• АПС-1: сочетание первичного гипопаратиреоза, слизисто-кожного кандидоза и хронической первичной надпочечниковой недостаточности (ХПНН).

• АПС-2: синдром Шмидта - сочетание первичной хронической надпочечниковой недостаточности и аутоиммунного заболевания щитовидной железы; синдром Карпентера - сочетание ХПНН и сахарного диабета типа 1 (СД1).

• АПС-3: сочетание аутоиммунного заболевания щитовидной железы (диффузный токсический зоб/тиреоидит Хашимото), СД1 и/или пернициозной анемии, витилиго, алопеции.

• АПС-3А: СД1, болезнь Хирата (аутоиммунный инсулиновый синдром), лимфоцитарный гипофизит, гипергонадотропный гипогонадизм.

• АПС-3В: хронический атрофический гастрит, пернициозная анемия, целиакия, хронические воспалительные заболевания кишечника, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз.

• АПС-3С: витилиго, алопеция, миастения, синдром мышечной скованности, рассеянный склероз.

• АПС-3D: системная и дискоидная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа), серонегативный ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, системный склероз, синдром Шегрена, болезнь Верльгофа, антифосфолипидный синдром, васкулиты.

• АПС-4: включает комбинации аутоиммунных заболеваний, не вошедшие в указанные выше группы: ХПНН в сочетании с одной или несколькими второстепенными аутоиммунными патологиями (гипогонадизм, атрофический гастрит, целиакия, пернициозная анемия, алопеция, витилиго), исключая основные составляющие.

Установлено, что АПС - это генетически детерминированные заболевания. Так, открытие в 1997 году гена аутоиммунного регулятора, AIRE (AutoImmune Regulator), установило важнейшую причину развития именно АПС 1 типа - мутации данного гена. В настоящее время насчитывают более 20 мутаций AIRE. Заболевание чаще манифестирует в детском возрасте и может развиться у братьев и сестер одного поколения.

АПГС 2 типа ассоциирован с HLA-гаплотипами (антигенами системы гистосовместимости DR3, DR4, DR5, В8, Dw3). Вероятно, аномальная экспрессия антигенов HLA-системы на клеточных мембранах желез внутренней секреции запускает процесс их повреждения под воздействием каких-либо внешних факторов. В семейном анамнезе отмечают случаи заболевания в разных поколениях.

Клиническая картина АПГС

• АПГС 1 типа- редкое заболевание, дебютирующее в возрасте до 20 лет (медиана возраста приходится на 8лет).

Классическими проявлениями являются хронический кожно-слизистый кандидоз, хроническая надпочечниковая недостаточность, первичный гипопаратиреоз (ГПТ). Нередко поражение слизистых и кожи являются первым симптомом из «главной» триады заболевания. Также возможно развитие сахарного диабета 1 типа, первичного гипогонадизма. Установлено 23 компонента этой патологии, из наиболее частых – синдром нарушенного всасывания (мальабсорбция), аутоиммунный гепатит, витилиго, аутоиммунная полиморфная эритема, алопеция, В12-дефицитная анемия, птоз (не врожденный), при этом мальабсорбция, гепатит, эритема, птоз у детей раннего возраста могут предшествовать развитию эндокринных симптомов.

Выявлена большая вариабельность течения заболевания как по возрасту манифестации и темпу прогрессирования симптомов, так и по числу компонентов.

• АПС 2-го типа – самая частая форма АПС.

АПС 2-го типа манифестирует, как правило, у взрослых, чаще с развития первичной надпочечниковой недостаточности. Другие составляющие синдрома присоединяются в среднем через 7 лет, хотя разрыв между началом заболеваний может достигать 20 лет. Одновременное развитие 2 аутоиммунных заболеваний и более происходит редко.

Синдром Шмидта – наиболее частый вариант АПС 2 типа. Распространенность его в популяции составляет около 1,4-4,5 на 100 тыс. населения. Чаще заболевают женщин 30-35 лет и крайне редко эта форма манифестирует в детском возрасте. Выделяют ряд обязательных и часто встречающихся проявлений синдрома Шмидта.

I. Обязательные проявления:

1. Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (у всех больных).
2. Аутоиммунное заболевание щитовидной железы (у всех больных):

   хронический лимфоцитарный тиреоидит (у 95-97% больных) или диффузный токсический зоб (у 3-5% больных).

   1. Частые проявления: первичный гипогонадизм, миастения, витилиго.
   2. Другие проявления: целиакия, аутоиммунный гастрит, алопеция, синдром мышечной скованности, серозиты, тимома.

Диагностика АПС

Диагностика АПСГ включает изучение анамнеза заболевания (возраст манифестации, течение заболевания, присоединение новых компонентов/симптомов), семейный анамнез, физикальный осмотр кожных покровов, и производных, слизистых, осмотр по системам органов, а также лабораторное и инструментальное подтверждение имеющихся клинических симптомов и возможных симптомов/компонентов в рамках предполагаемой формы АПС.

Лабораторная диагностика:

1. Исключение ХПНН – исследование калия, натрия, кортизола, АКТГ, ренина крови.
2. Исключение ГПТ – исследование кальция, фосфора, Паратгормона крови.
3. Исключение дисфункции щитовидной железы – ТТГ, Т4 св. крови.
4. Исключение сахарного диабета – глюкоза крови, Гликированный Hg.
5. Исключение гипогонадизма – исследование ФСГ, ЛГ, Тестостерона общ, Эстрадиола.
6. Исследование антител к соответствующим эндокринным железам и другим органам-мишеням для подтверждения аутоиммунной природы заболевания.
7. Молекулярно-генетические исследования для уточнения природы заболевания, а также с прогностической целью.
8. При подозрении на АПС 1 типа рекомендуется исследование на выявление мутации в гене AIRE, а также на наличие аутоантител к омега-интерферону, к альфа-2-интерферону, к интерлейкину 22 (установлена сильная взаимосвязь с АПС 1 типа). В случае отсутствия аутоантител к омега-интерферону диагноз АПС 1 типа не подтверждается.
9. Исследования последних лет показали, что высокий индекс орган-специфических аутоантител к 21- гидроксилазе указывает на высокий риск развития хронической надпочечниковой недостаточности, аутоантител к NALP5 для прогнозирования развития гипопаратиреоза, аутоантител к интерлейкину 22 для прогнозирования развития хронического кандидоза, а аутоантител к CYP1A2 для прогнозирования развития аутоиммунного гепатита у всех пациентов с установленным диагнозом АПС 1 типа в случае, если соответствующие компоненты еще не манифестировали.
10. Динамический контроль (более частый) за функциональным состоянием того или иного органа при наличие высокого титра специфических антител.
11. Исследование возможных неэндокринных синдромов: анемия, гепатит, мальабсорбция и т.п., консультирование у врачей соответствующих специальностей.

Лечение полигландулярного синдрома

Патогенетической терапии любой из форм АПС нет, по сути это заместительная гормональная терапия. Исключение составляет диффузный токсический зоб, требующий назначения тиреостатической терапии.

Лечение отдельных эндокринных компонентов АПС не отличается от таковой при изолированном заболевании, однако есть некоторые особенности. При одновременном выявлении ХПНН и гипотиреоза терапию начинают с назначения кортикостероидов и только потом назначают препараты тироксина. При декомпенсации ХПНН возможно незначительное повышение ТТГ, что не требует повышения дозы тироксина. Появление гипогликемических состояний у пациентов с сахарным диабетом 1 типа при привычном питании и физической нагрузке требует не только коррекции дозы вводимого инсулина, но и исключения манифестации ХПНН. Компенсация ХПНН приводит к повышению потребности в инсулине.

Гипопаратиреоз компенсируют приемом препаратов кальция и гидроксилированными формами витамина Д.

Пациенты с АПС должны находится под наблюдением врача с целью динамического контроля за состоянием, коррекции терапии, своевременного выявления возможных «новых» симптомов и профилактики острых состояний (острая надпочечниковая недостаточность, диабетический кетоацидоз).

Хетагурова Фатима Казбековна

Врач-эндокринолог высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии имени академика В. Г. Баранова Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова. Член ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга.

подробнее