Паращитовидные железы – железы внутренней секреции, расположенные на
задней стенке капсулы щитовидной железы. Более правильным названием
является термин «околощитовидные железы».
Расположение и количество паращитовидных желез
Размер паращитовидных желез – около 4х5х5 мм. В норме у человека
может быть от 2 до 8 желез (типичное количество – 4, по две с каждой
стороны – одна у верхнего полюса доли щитовидной железы, вторая – у
нижнего полюса). Характерной и очень важной особенностью паращитовидных
желез является изменчивость их расположения и количества. Существует
значительное число возможных мест расположения желез – они могут
находится и в вилочковой железе, и рядом с основным сосудисто-нервным
пучком шеи, и за пищеводом, на передней поверхности позвоночника.
Исключительная вариабельность расположения является важной особенностью,
которую обязаны учитывать хирурги при проведении операций.
Функция паращитовидных желез
Основной функцией паращитовидных желез является выработка
паратгормона – основного гормона, регулирующего уровень кальция в крови
человека. Паратгормон представляет собой полипептидный (т.е. состоящий
из аминокислот, в количестве 84 аминокислотных остатков) гормон. На
поверхности клеток паращитовидной железы находятся рецепторы, которые
способны определять концентрацию кальция в сыворотке крови. При снижении
концентрации кальция паращитовидные железы начинают вырабатывать
повышенные количества паратгормона, который оказывает три основных
эффекта в организме. Первый эффект – снижение выделения кальция с мочой.
Второй эффект – усиление гидроксилирования витамина D в почках и, как
следствие, повышение концетрации активной формы витамина D
(кальцитриола) в крови, который повышает выработку в стенке кишечника
кальмодулина – транспортного белка, обеспечивающего всасывание кальция в
кровь. Третий эффект – активация разрушающих кость клеток,
остеокластов, с разрушением костной ткани и выделением содержащегося в
ней кальция в кровь. Все три эффекта (уменьшение выделения кальция,
усиление всасывания кальция, перевод костного кальция в плазму крови)
направлены на повышение концентрации кальция в крови. Паратгормон
является главным веществом, обеспечивающим нормальную концентрацию
кальция в крови. Его антагонист – кальцитонин, вырабатываемый С-клетками
щитовидной железы и некоторыми клетками кишечника, является достаточно
слабым, поэтому значимого участия в регуляции фосфорно-кальциевого
обмена не принимает.
Значение паращитовидных желез
Такой маленький орган, как паращитовидная железа, крайне важен для
человеческого организма. Удаление паращитовидных желез приводит к
резкому снижению концентрации ионизированного кальция в крови с
последующим развитием судорог, приводящих к смерти. В XIX веке
французская медицинская академия даже запретила проведение операций на
щитовидной железе, поскольку все они заканчивались гибелью пациентов –
дело в том, что в то время значение паращитовидных желез еще не было
установлено, и хирурги всегда удаляли их при операции, что заканчивалось
фатально. Только после открытия этих желез, описания особенностей их
анатомического расположения и выяснения их функции стало понятно,
насколько они важны. В настоящее время хирургия щитовидной железы ставит
одной из важнейших задач обязательное сохранение паращитовидных желез и
их кровоснабжения – именно эта задача является одной из наиболее
сложных для хирурга-эндокринолога.
Как недостаточная (гипопаратиреоз), так и избыточная функция
паращитовидных желез (гиперпаратиреоз) вредны для пациента. При
гиперпаратиреозе, который чаще всего развивается вследствие образования
доброкачественной опухоли паращитовидной железы (аденомы), паратгормон
поступает в кровь бесконтрольно, в больших количествах. Вследствие
избытка паратгормона происходит усиление работы остеокластов в костях,
которое приводит к разрушению костей со снижением их прочности
(остеопороз). Вследствие разрушения костной ткани и поступления в кровь
больших количеств кальция возникает ряд осложнений – переломы даже при
незначительной нагрузке, образование камней в почках, кальцификация
сосудов и клапанов сердца, образование язв в желудке и
двенадцатиперстной кишке и т.д. В тяжелых случаях уровень кальция
достигает таких высоких значений, что приводит к ухудшению интеллекта
вплоть до развития комы.
История открытия паращитовидных желез
Впервые паращитовидная железа была обнаружена при проведении вскрытия
индийского носорога, который умер в зоопарке Лондона в 1850 г.
Анатомировать носорога было поручено молодому исследователю Ричарду
Оуэну, который после многомесячных исследований сумел обнаружить в туше
животного паращитовидную железу весом 8 г. Это был первый случай
выявления паращитовидной железы. С тех пор символом хирургии
паращитовидных желез является носорог. У человека этот орган был выявлен
позднее, в 1880 году, студентом медицинского университета г. Уппсала
Иваром Сандстромом. Однако, только в 1925 году в Вене хирург Феликс
Майндль сумел успешно удалить аденому паращитовидной железы у пациента с
поражением костей и тем самым вылечить больного.
Заболевания паращитовидных желез
Наиболее частыми болезнями являются:
- первичный гиперпаратиреоз (связан с развитием аденомы –
доброкачественной опухоли, которая может быть одиночной или
множественной);
- вторичный гиперпаратиреоз (развивается при дефиците витамина D –
эта форма лечится устранением дефицита путем приема соответствующих
препаратов; другая форма вторичного гиперпаратиреоза развивается при
хронической почечной недостаточности и лечится консервативно или
хирургическим путем);
- третичный гиперпаратиреоз (развивается при длительно существующей
хронической почечной недостаточности и корректируется только
хирургически).
Операции на паращитовидных железах
Лечением болезней паращитовидных желез занимаются эндокринологи, а
операции на этом органе проводят хирурги-эндокринологи, причем только
имеющие достаточный опыт в данной области хирургии. Проведение операций
хирургами, не имеющими достаточного опыта в области хирургии
паращитовидных желез, в значительном проценте случаев приводит к
сохранению заболевания, а также к ряду опасных осложнений.
В настоящее время российским лидером в области подобных операций
является Северо-Западный центр эндокринологии, специалисты которого
ежегодно выполняют более 300 вмешательств данного типа. В подавляющем
большинстве случаев операции проводятся малотравматичным доступом с
использованием видеотехники, что позволяет сократить длину кожного шва
до 1,5-2,5 см, а время операции – до 10-20 минут. Безусловно, подобные
результаты достигаются только при использовании современных принципов
диагностики и такого же современного оборудования.
К сожалению, часто к хирургу-эндокринологу направляются для операции
пациенты, которых хирургическое лечение вообще не требуется. Наиболее
частой ошибкой является назначение операции пациентам с дефицитом
витамина D, который приводит к повышению уровня паратгормона крови. В
подобных случаях опытный хирург-эндокринолог рекомендует пациенту вместо
операции начать прием препаратов кальция или витамина D и тем самым
полностью устранить имеющуюся проблему.