Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы - одно из осложнений сахарного диабета, наряду с диабетической офтальмопатией, нефропатией и др., представляющее собой патологическое состояние, возникшее вследствие поражения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, проявляющееся гнойно-некротическими, язвенными процессами и повреждением костей и суставов стопы. Возникает оно в результате нарушения углеводного обмена в организме и развития сахарного диабета, при отсутствии адекватной коррекции этого состояния.

По данным медицинской статистики распространенность синдрома диабетической стопы среди больных сахарным диабетом составляет около 5-10%. Значительная доля всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера приходится на больных с синдромом диабетической стопы (около 60%).

Синдром диабетической стопы: классификация

В зависимости от причины и механизма развития патологического процесса различают три основные формы синдрома диабетической стопы:

1. Нейропатическая форма синдрома диабетической стопы - наиболее часто выявляемая форма (в 70% случаев), которая может протекать с нарушением целостности костной ткани и суставов стоп (с остеоартропатией) и без остеоартропатии.

2. Нейроишемическая форма - связана с поражением и периферических нервов, и сосудов микроциркуляторного русла. Встречается в 15-20% случаев поражения синдромом диабетической стопы.

3. Ишемическая форма - один из вариантов диабетической ангиопатии, при которой в процесс вовлекаются магистральные кровеносные сосуды. Обнаруживается у 5-7% больных.

Существует также комбинированная классификация, учитывающая степень поражения тканей стопы в совокупности с причиной, вызвавшей патологический процесс. Согласно этой классификации выделяют 5 стадий развития синдрома диабетической стопы:

0 стадия синдрома диабетической стопы - нарушений целостности кожных покровов стопы не обнаруживается, но есть признаки, повышающие риск развития синдрома диабетической стопы, такие как трещины, натоптыши, мозоли, выраженные деформации, снижение чувствительности стоп.
1 стадия. Выделяют две разновидности этой стадии: 1А - характеризуется наличием поверхностной язвы без признаков инфицирования, при этом кровоток в стопе не изменен; 1Б - поверхностная язва на стопе на фоне снижения кровоснабжения.
2 стадия. 2А - характеризуется наличием язвенного дефекта, в который вовлекаются мягкие ткани, на фоне нормального кровоснабжения; 2Б - язва с вовлечением в процесс мягких тканей, сопряженная с ишемией конечности.
3 стадия. В язвенный процесс вовлекаются костная ткань и сухожилия. 3А - без признаков глубокой инфекции; 3Б - с признаками глубокой инфекции.
4 стадия. Проявляется в виде гангренозного поражения стопы при сниженном магистральном кровотоке.

Причины и механизм развития синдрома диабетической стопы

К факторам, приводящим к развитию диабетической стопы у больных сахарным диабетом, относят травмы, нейропатии, хроническую артериальную и венозную недостаточность нижних конечностей, системные заболевания соединительной ткани, васкулиты, грибковые поражения, рожистое воспаление, пиодермии, аллергические реакции на медикаменты, авитаминозы и пр.

Для того, чтобы на стопе больного сахарным диабетом образовалась язва, должно быть повреждающее воздействие на стопу извне. Благоприятная почва для образования язвенного дефекта возникает вследствие сухости кожи, сниженной чувствительности из-за сенсорной нейропатии, а также нарушения циркуляции крови. Травма может быть острой - термический ожог или механическое повреждение острым предметом, или хронической - когда на протяжении длительного времени больной носит обувь, сдавливающую определенные зоны стопы, что приводит либо к гиперкератозу (ороговению) с последующим образованием гематом, либо к мозолям, которые повреждаясь, обнажают раневую поверхность. И в том, и в другом случае неизбежным исходом является образование язвенного дефекта.

Механизм развития ишемической формы диабетической стопы несколько иной. Вследствие нарушения циркуляции крови нижние конечности больных сахарным диабетом склонны к отекам, особенно при двигательных нагрузках. Эти участки на стопах подвергаются сдавливанию обувью, в результате чего образуются обширные участки ишемии, которые впоследствии подвержены некротическим процессам.

При формировании диабетической остеоартропатии (стопа Шарко) пусковым механизмом является увеличение кровоснабжения в костно-суставном аппарате стопы, что приводит к деструктивным изменениями в костной ткани. Причем, за счет снижения болевой чувствительности, больной на протяжении длительного периода не чувствует этих изменений.

Существует ряд факторов, которые благоприятствуют развитию синдрома диабетической стопы с язвенным дефектом у лиц, страдающих сахарным диабетом. Это прежде всего лица пожилого возраста, с уже выявленной ретинопатией и нефропатией, страдающие сердечной или венозной недостаточностью. В группу риска также входят люди с избыточным весом, иммунодефицитными состояниями, ведущие асоциальный образ жизни, одинокие.

Одним словом, механизмы развития и причины возникновения синдрома диабетической стопы разнообразно. Известно лишь, что поздние осложнения сахарного диабета, такие как макро- и микроангиопатии, полинейропатии в сочетании с внешними и внутренними факторами приводят к развитию той или иной формы синдрома диабетической стопы.

Признаки диабетической стопы

Нейропатическая форма синдрома диабетической стопы развивается чаще остальных. Язвенные дефекты при этом располагаются в зонах подошвы стопы, на которые приходится максимальное давление при хождении. Язвы обычно безболезненны, с выраженным гиперкератозом по краю дефекта. Больные предъявляют жалобы, которые характерны для периферической полинейропатии, а именно, снижение температурной, болевой, вибрационной чувствительности, чувство онемения, покалывания или жжения в пальцах, боли в ночное время.

При осмотре стоп выявляется специфическая деформация стоп, расширение тыльных вен стопы с сохраненной пульсацией периферических артерий. Кожные покровы ног сухие, теплые, на стопах могут отмечаться трещины и участки избыточного ороговения.

Ишемическая форма синдрома диабетической стопы возникает в результате патологии периферических сосудов в виде облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей или склероза Менеберга. Эта форма диабетической стопы наблюдается чаще у больных старше 45 лет, с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и сосудов головного мозга (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и т.п.). Характерным местом локализации язв является пятка, межпальцевые промежутки и кончики пальцев. Язвы болезненны, окружены истонченной кожей, на язвах образуются сухие некротизированные участки в виде струпа.

При осмотре выявляется бледность кожных покровов нижних конечностей, они холодные на ощупь. Пульсация артерий отсутствует или очень слабая. Костных изменений не наблюдается. Тактильная, температурная и вибрационная чувствительность сохранены. У больных может отмечаться перемежающаяся хромота, возникающая при подъеме на лестницу или интенсивной ходьбе.

Развитие остеоартропатии при синдроме диабетической стопы определяется следующими признаками:

в острой стадии: покраснение, повышение температуры на участке с язвенным дефектом более чем на 2 градуса, отек, болевые ощущения, на рентгенограмме - картина остеопороза;
в хронической стадии: деструктивные изменения костей стопы на рентгенограмме, образование язв в местах чрезмерного давления, а также деформация стопы с развитием коллапса свода стопы.

Инфицирование язвы может привести к тяжелому состоянию, ведущему к ампутации конечности. Чаще всего инфицирование язвенных дефектов происходит за счет присоединения полимикробной инфекции, включающей в себя группы аэробных и анаэробных грампозитивных и грамнегативных микроорганизмов. Поражение раневой поверхности инфекционными агентами может быть не угрожающим конечности, несущим угрозу для конечности и угрожающим жизни.

Не угрожает конечности проникновение инфекции в пределах мягких тканей - целлюлит до двух сантиметров глубиной, характеризующийся отеком, локальным покраснением и повышением местной температуры. Если присоединяются болевые ощущения, следует заподозрить вовлечение в процесс глубоких тканей стопы, вследствие чего развивается диабетическая гангрена. При этом поражаются ткани на глубину более 2 см - целлюлит, фасциит, абсцесс или флегмона стоп и остеомиелит. Эти инфекции несут угрозу потери конечности, поэтому такие больные нуждаются в срочной госпитализации.

Диагностика синдрома диабетической стопы

Диагноз ставят на основании анамнеза, физикальных, инструментальных и лабораторных методах исследования больного. Анамнестические данные могут позволить своевременно выявить фактор травматизации стопы, чтобы устранить причину образования язв. Больным рекомендуют сдать общий и биохимический анализ крови, анализ крови и мочи на глюкозу, коагулограмму, при присоединении инфекции - бактериологическое исследование экссудата из раны.

При осмотре больного выявляют характер и форму поражения, а также стадию диабетической стопы. С помощью инструментальных методов исследования выявляют тактильную, болевую и температурную чувствительность. Для определения состояния проходимости артерий нижних конечностей используют определение лодыжечно-плечевого индекса, определяя соотношение систолического давления в коленной артерии и плечевой артерии. Если этот показатель ниже 0,9, можно заподозрить стеноз артерий нижних конечностей. Применяют также транскутанную оксиметрию - метод, позволяющий определить состояние тканевого кровотока. Показатели ниже 30 мм рт.ст. свидетельствуют о наличии недостатка кровоснабжения в тканях стоп.

При необходимости дифференциальной диагностики прибегают к консультации сосудистых хирургов, эндокринологов и других узких специалистов.

Лечение синдрома диабетической стопы

Так как синдром диабетической стопы в зависимости от формы и стадии может нести угрозу жизни человека, в определенных случаях больные нуждаются в госпитализации для контроля за состоянием и течением патологического процесса, и проведения надлежащих лечебных манипуляций. Госпитализация больных с синдромом диабетической стопы рекомендована при наличии симптомов инфекционного поражения язвенных дефектов средней и тяжелой степени тяжести, при гангрене пальца или одной из зон стопы, при признаках острой артериальной или венозной недостаточности, в острой фазе нейроостеоартропатии, а также при язвенных дефектах 2, 3, 4 степени.

В зависимости от тяжести состояния и характера поражения тканей стопы лечение синдрома диабетической стопы может быть консервативным и хирургическим. Медикаментозная терапия предполагает прежде всего коррекцию основного заболевания - сахарного диабета. Кроме того, необходимо проведение терапии для поддержания нормального уровня артериального давления. Так как одним из причинных факторов заболевания является нарушение кровоснабжения стоп вследствие атеросклеротических изменений сосудов, необходима адекватная терапия, направленная на снижение холестерина в крови.

При обнаружении признаков, которые характерны для инфицированных ран, подключают антибиотикотерапию. Причем, общие признаки, сопровождающие присоединение инфекции (лихорадка, общая интоксикация), у больных могут отсутствовать в силу снижения иммунного ответа. Поэтому антибиотики назначают исход из местного проявления инфекционного воспаления, а именно, при покраснении, отеке, гипертермии области раны, наличии гнойного отделяемого, неприятном запахе, гранулятивных разрастаниях и т.п. Выбор препарата осуществляют, исходя из данных бактериологического анализа и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Если процесс неглубокий, рекомендуется прием антибиотиков в таблетках, и проводят его в амбулаторных условиях. При тяжелой форме раневой инфекции (флегмона, гангрена, сепсис) антибактериальные препараты вводят внутримышечно или внутривенно в стационаре, сочетая этот процесс с регулярной обработкой ран.

Если на стопе развивается гнойный процесс, сопровождающийся некрозом тканей, прибегают к хирургической обработке раны, предполагающей радикальное удаление всей некротизированной ткани, дренирование раны с последующей пластикой. Когда синдром диабетической стопы возникает в результате стенозирования сосудов, кровоснабжающих стопу, требуется проведение реваскуляризации с помощью эндоваскулярных методов (ангиопластика со стентированием), либо путем проведения протезирования крупных артерий или дистального шунтирования. При развитии гангрены прибегают к ампутации конечности выше места локализации процесса.

Профилактика синдрома диабетической стопы

Для предупреждения развития диабетической стопы больные сахарным диабетом должны постоянно контролировать уровень глюкозы в крови, соблюдая диету и принимая регулярно необходимые препараты, ежедневно осматривать стопы на наличие признаков, которые могут способствовать развитию механических повреждений, соблюдать правила ухода за ногами.

Мероприятия по уходу за ногами у больных сахарным диабетом должны складываться из ежедневного мытья ног с аккуратным вытиранием, ежедневной смены носков и чулок, осмотра ног на наличие царапин, порезов, натоптышей, мозолей. Очень важно правильно подбирать себе обувь, лучше всего - ортопедическую, смазывать ноги на ночь жирным кремом, содержащим в составе облепиховое масло. При подрезании ногтей быть максимально аккуратным с режущим инструментом. При повреждении кожи не рекомендуется обрабатывать рану раствором йода или бриллиантового зеленого, так как они высушивают кожу, что может привести к расхождению краев повреждения. Лучше всего обработку проводить хлоргексидином или перекисью водорода.

К выбору обуви также следует подходить основательно. Онам должна быть бесшовной, мягкой, удобной, с толстой стелькой. Ортопедическая обувь позволяет сократить вероятность развития синдрома диабетической стопы в несколько раз.

Не реже одного раза в год необходимо проводить осмотр, пальпацию и оценку чувствительности стоп у врача-эндокринолога.