Анапластический рак щитовидной железы

Автор статьи: Слепцов Илья Валерьевич, д.м.н., хирург-эндокринолог, профессор кафедры факультетской хирургии СПбГУ, член Европейской тиреоидологической ассоциации, Европейской ассоциации эндокринных хирургов

Если у Вас выявлен анапластический рак щитовидной железы, Вы можете связаться с Слепцовым Ильей Валерьевичем по телефону +7 921 9517088 для получения рекомендаций по диагностике и лечению

В ткани щитовидной железы возможно формирование нескольких видов опухолей, при этом, по странной иронии судьбы, клетки щитовидной железы могут быть источником развития как одной из наиболее доброкачественных опухолей у человека – папиллярной карциномы (папиллярного рака), так и наиболее злокачественной опухоли – анапластического рака.

Термины

Анапластический рак щитовидной железы нередко называют недифференцированным.

Не следует путать при этом недифференцированный рак и низкодифференцированный рак, поскольку это – совершенно разные понятия. Иногда в диагнозе указывают заключение «Анапластическая опухоль».

Дифференцировка клеток – это их способность выполнять какие-либо специфические, узко специализированные, функции в организме. Каждая клетка человека на этапе развития эмбриона формируется из так называемых стволовых клеток. Стволовые клетки быстро делятся, давая жизнь множеству дочерних клеток, однако сами по себе они специализированных функций не выполняют. Основная задача стволовых клеток – дать жизнь многочисленному потомству, которое затем уже постепенно «обучается» для того, чтобы занять свое место в человеческом организме. На этапе дифференцировки происходит специализация клеток, их обучение требующимся от них функциях. В итоге формируется клетка, которая уже не способна делиться дальше (или делится очень медленно), но при этом такая клетка может выполнять важные функции, различающиеся в зависимости от того, в каком органе находится клетка. Так, например, клетки щитовидной железы типа «А» (тироциты) занимаются выработкой гормонов Т4 и Т3, а также белка тиреоглобулина.

Если происходит озлокачествление клетки, то она как бы «возвращается» к своему первичному, эмбриональному состоянию, теряя часть своих специализированных функций и возвращая при этом способность к быстрому и неограниченному делению. Чем дальше в своем обратном развитии заходит клетка, тем меньше она похожа на специализированную, и тем быстрее она делится (и, соответственно, опухоль становится все более быстро растущей и все более агрессивной). Анапластический рак (недифференцированный рак) – это опухоль, которая практически полностью потеряла свою дифференцировку. При этом она приобрела способность к исключительно высокой скорости деления клеток (масса опухолевой ткани при анапластическом раке удваивается в течение 3-6 суток) и быстрому распространению клеток по организму с формированием местных (в лимфоузлах шеи) и отдаленных (в легких, костях, печени, мозге) метастазов. 

Анапластический рак щитовидной железы - особенности

Основными особенностями анапластического рака щитовидки являются:

• позднее появление (чаще всего пациенты с этой опухолью имеют возраст старше 60 лет, однако встречаются и случаи появления этого вида рака у пациентов в возрасте 50 лет);

• быстрый рост опухоли (чаще всего к моменту выявления опухоль имеет размер более 4-5 см, выявление опухолей на более ранней стадии происходит достаточно редко);

• быстрое метастазирование в регионарные лимфоузлы шеи (метастазы в лимфоузлы к моменту постановки диагноза выявляются у 60-80% пациентов с анапластическим раком);

• быстрое метастазирование в другие органы (метастазы в легкие выявляются у 50-60% пациентов с анапластической опухолью);

• агрессивное врастание опухоли в соседние органы и анатомические структуры (чаще всего к моменту выявления опухоль уже врастает в трахею, пищевод, крупные сосуды или нервы, окружающие мышцы);

• отсутствие способности накапливать радиоактивный йод (в связи с тем, что клетки анапластического рака теряют способность вырабатывать гормоны Т4 и Т3, а также белок тиреоглобулин, в которые входит йод).

Все перечисленные особенности делают анапластический рак одним из самых грозных заболеваний человека. Единственная положительная черта – редкость выявления данной опухоли. По статистике, анапластический рак щитовидной железы составляет менее 0,5% от всех опухолей данного органа. Так, в Северо-Западном центре эндокринологии и эндокринной хирургии ежегодно оперируется около 2000 пациентов с раком щитовидной железы. При этом мы встречаемся с анапластическим раком примерно 10 раз в год. Следует отметить, что Северо-Западный центр эндокринологии и эндокринной хирургии является специализированным учреждением, поэтому и пациентов на лечение приезжает все больше и больше. Ежегодно мы видим увеличение числа пациентов с раком щитовидной железы, в том числе и с анапластическим.

Анапластический рак щитовидной железы – причины развития

Причины развития анапластического рака удается выяснить далеко не во всех случаях. Бывают ситуации, когда опухоль возникает «на пустом месте», среди полного здоровья. Однако в последние годы появились убедительные доказательства, что как минимум в части случаев анапластический рак развивается на фоне длительно существовавшего у пациента папиллярного рака. Папиллярный рак может годами и десятилетиями бессимптомно существовать у пациента, сохраняя незначительный размер. При этом часто диагноз вовремя не устанавливается. Однако, с годами клетки папиллярного рака могут претерпевать дополнительные активирующие мутации (в частности, мутацию гена p53, кодирующего синтез белка, подавляющего размножение клетки). В итоге, относительно «доброкачественная» опухоль превращается в крайне агрессивную.

Анапластический рак щитовидной железы – симптомы

Симптомы анапластического рака весьма специфичны, и заподозрить его может и сам пациент, и врач практически любой специальности. Самый важный симптом – появление быстро растущей опухоли на передней поверхности шеи. Рост опухоли происходит настолько быстро, что он заметен на глаз – утром опухоль выглядит больше, чем вечером. Обычно анапластический рак щитовидной железы является плотным при ощупывании. Опухоль быстро теряет подвижность за счет врастания в окружающие органы. Поражение опухолью возвратных нервов приводит к потере подвижности голосовых складок и, как следствие, к ухудшению голоса (осиплость, хрипота, слабость голоса). При врастании опухоли в трахею появляется удушье. Часто при ощупывании выявляются уплотненные увеличенные лимфоузлы на боковых поверхностях шеи. Врастание опухоли в пищевод приводит к появлению затруднения при проглатывании пищи и воды.

Общее состояние пациента ухудшается – может появляться повышенная температура, слабость, утомляемость. В анализе крови нередко выявляется лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов крови). Следует отметить, что сам анапластический рак щитовидной железы гормоны не вырабатывает, поэтому уровни ТТГ, Т4 св., Т3 св., кальцитонина крови будут находиться в пределах нормы.

Диагностика анапластического рака

Основой диагностики анапластического рака щитовидной железы является тонкоигольная биопсия. Данная процедура позволяет в течение считанных минут поставить точный диагноз (при условии выполнения исследования в специализированной клинике).

Для установления степени распространенности опухоли необходимо провести пациенту (с установленным по данным биопсии диагнозом анапластического рака) компьютерную томографию шеи, грудной клетки, брюшной полости с болюсным контрастным усилением. Для оценки состояния ткани мозга проводится магнитно-резонансная томография. Оценка степени поражения трахеи и пищевода производится путем фиброгастродуоденоскопии и бронхоскопии.

Полное обследование пациента с анапластическим раком должно происходить максимально быстро, чтобы не упустить время для лечения. В Северо-Западном центре эндокринологии и эндокринной хирургии на обследование уходит обычно 1 день. Задержка с обследованием в подобных случаях является недопустимой.

Лечение анапластического рака

Касательно лечения анапластического рака существует несколько взаимно противоположных мнений. Есть врачи, которые считают, что радикально лечить эту опухоль бесполезно, и пациенту необходимо проводить только процедуры, направленные на устранение симптомов и обеспечение максимального комфорта в течение оставшегося времени жизни. Далеко не всегда с такой тактикой можно согласиться. Подобный подход может быть оправдан только в запущенных случаях, когда опухоль не только врастает в окружающие ткани таким образом, что ее полное удаление не представляется возможным, а в других органах находятся множественные крупные метастазы. Во всех остальных случаях лечение опухоли необходимо.

Наиболее выраженные положительные результаты достигаются при использовании комбинированной схемы лечения, состоящей из хирургического удаления опухоли, лучевой терапии на шею и химиотерапевтического лечения.

Операция является ключевым моментом лечения анапластического рака. Безусловно, мало найдется настолько агрессивно распространяющихся на шее опухолей, как анапластический рак. Операция при этой опухоли трудна и должна выполняться только в специализированных учреждениях, в которых рак щитовидной железы лечится ежедневно и в значительных объемах. Целью операции должно являться максимально возможное удаление опухолевой ткани и пораженных лимфоузлов. Существуют научные данные, доказывающие, что полное удаление опухоли приводит к улучшению итоговых результатов лечения. В ряде случаев удаление анапластического рака возможно только с удалением части окружающих органов (резекцией трахеи, пищевода, протезированием крупных сосудов, иссечением мышц). Следует отметить, что даже опытный хирург не всегда способен провести операцию по поводу анапластического рака так, чтобы опухоль была удалена полностью. Успех операции зависит не только от врача, но и в значительно большей степени от распространенности опухоли. Однако, даже неполное удаление опухоли может быть полезным, поскольку оно повышает эффективность химиотерапии и лучевой терапии.

Химиотерапия может проводиться до операции (в неоадьювантном режиме), а также после операции. Цель проведения химиотерапии до операции – уменьшение размеров опухоли, подавление ее размножения и облегчение последующего вмешательства. Послеоперационная химиотерапия обеспечивает борьбу с регионарными и отдаленными очагами опухоли. В настоящее время получены положительные результаты от использования следующих схем химиотерапии:

• пероральное использование сорафениба (нексавара) – проводится в режиме off-label, т.е. в рамках клинических испытаний, поскольку официально сорафениб не имеет в числе показаний, перечисленных в инструкции, лечения анапластического рака. Вместе с тем, в исследованиях, выполненных группой профессора Rosella Elisei (Пиза, Италия), показан эффект сорафениба – достигнута стабилизация процесса у почти половины пациентов;

• комбинированная схема с использованием доксорубицина, цисплатина и вальпроевой кислоты – показана эффективность данной схемы в работах профессора Hitoshi Noguchi (Беппу, Япония); стабилизация процесса достигнута у 30% пациентов, при этом отмечены случаи достижения полной ремиссии заболевания с наблюдением пациентов до 13 лет после курса лечения;

• комбинированная схема с использованием паклитаксела – показана эффективность со стабилизацией заболевания у части пациентов в работах профессора Martina Schlumberger (Париж, Франция).

Лучевая терапия проводится при лечении анапластического рака с целью подавления роста клеток опухоли на шее. Важным является использование гиперфракционированного режима облучения с достижением общей дозы в 40-70 Гр фракциями по 2 Гр. Важнейшее требование к используемому оборудованию – применение 3D-конформного облучения (IMRT – intensity modulated radiotherapy), позволяющего создать высокую дозу в зоне опухоли и при этом снизить дозу в окружающих органах, чтобы избежать появления осложнений.

Тактика комбинированного лечения должна определяться специалистами, работающими с пациентами с раком щитовидной железы рутинно. Важно понимать, что лечение должно быть назначено и проведено максимально оперативно, а также с привлечением в команду специалистов различных профилей (химиотерапевтов, хирургов-эндокринологов, специалистов по лучевой терапии).

Прогноз анапластического рака щитовидной железы

Общий прогноз анапластического рака является неблагоприятным. В значительном числе случаев возможно лишь продление жизни пациента, однако использование комбинированной терапии по современным протоколам позволяет продлевать жизнь пациентам не только на месяцы, но и на годы. В некоторых случаях анапластический рак полностью победить не удается, однако удается остановить его рост и прогрессирование – в подобном состоянии пациент может жить длительное время.

Вместе с тем, считать, что анапластический рак – это приговор, неверно. Мировая наука имеет свидетельства о том, что у ряда пациентов удается полностью победить заболевание, хотя такие случаи и редки. Важно не просто безучастно наблюдать за развитием заболевания у пациента, а, наоборот, - активно лечить его с использованием всех современных возможностей.

Возможности лечения анапластического рака щитовидной железы в Северо-Западном центре эндокринологии и эндокринной хирургии

Северо-Западный центр эндокринологии и эндокринной хирургии является российским лидером в области эндокринной хирургии. Ежегодно в центре проводится более 6000 операций эндокринного профиля. Лечение пациентов из России проводится бесплатно – по полису ОМС, либо в рамках программ оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). В центре в настоящее время возможно проведение оперативного и химиотерапевтического лечения. Лучевая терапия проводится в специализированных центрах (по месту жительства пациента или в Санкт-Петербурге).

От пациента для госпитализации требуется полис ОМС, паспорт (главная страница и прописка), СНИЛС (пенсионное страховое удостоверение), результаты предоперационных обследований (список анализов можно скачать здесь). Направление от лечащего врача поликлиники НЕ ТРЕБУЕТСЯ.

Для обсуждения возможностей лечения анапластического рака пациенту или его лечащему врачу необходимо связаться с  д.м.н., хирургом-эндокринологом, профессором кафедры факультетской хирургии СПбГУ Слепцовым Ильей Валерьевичем по телефону +7 921 9517088 (будни, с 7 до 18 часов). Мы постараемся оказать всю возможную помощь в лечении этого грозного заболевания. 

Комплексное лечение в одной программе

Главное при лечении рака щитовидной железы - это обеспечение постоянного ведения лечебного процесса врачом-онкологом. У пациента возникает множество вопросов, требующих помощи специалиста: от определения объема обследования до выбора тактики лечения и советов по образу жизни и питанию. Программа лечения рака щитовидной железы предоставляет пациентам постоянную связь с врачом, имеющим значительный опыт в диагностике и лечении рака щитовидной железы, а также с личным администратором, который поможет решить возникающие вопросы. Вы не будете одни на своем пути к излечению.