Bethesda 4: все, что нужно знать о фолликулярном раке

Узловые образования щитовидной железы в популяции встречаются довольно часто. Среди взрослого населения у 4-7% выявляются пальпируемые и у 70% обнаруживают мелкие непальпируемые узлы. Подавляющее количество этих узлов (90-95%) доброкачественные.

Единственным достоверным методом исследования морфологической природы узла является цитологическое исследование материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии. С момента своего появления в начале 1950 годов метод ТАБ зарекомендовал себя как ценный и надежный метод диагностики патологических изменений щитовидной железы. Проведение ТАБ щитовидной железы в дополнение к клинической оценке узлов резко повысило эффективность диагностики: не только в плане выявления узлов, которые имеют высокий риск злокачественности и должны подвергаться оперативному вмешательству, но также, и определения, какие узлы являются доброкачественными, тем самым избавляя пациента от ненужного хирургического вмешательства.

Таким образом, ТАБ щитовидной железы является одновременно и диагностическим и скрининговым тестом.

В прошлом цитологическое заключение по ТАБ щитовидной железы вызывали неоднозначную интерпретацию как у клиницистов, так и у патоморфологов из-за отсутствия единой классификации. Зачастую заключения имели лишь описательный характер и не отражали риска злокачественности. В 2007 году впервые была разработана единая классификация цитологических вариантов результатов ТАБ щитовидной железы The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. С ее помощью было достигнуто взаимопонимание между цитологами, морфологами, эндокринными хирургами и эндокринологами в отношении тактики ведения того или иного клинического случая. По результатам ТАБ и их оценке по этой классификации хирург понимает степень злокачественности и агрессивности образования щитовидной железы, в совокупности с результатами других методов исследования определяет необходимость, срочность и объем оперативного вмешательства.

Что такое Bethesda 4

Название Bethesda – это фрагмент из полного наименования статистической классификации The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. В классификацию включено 6 категорий:

• I – “Материал неинформативный”. Этот тип заключения устанавливается в случаях недостаточности клеточного материала для постановки достоверного цитологического диагноза. Такой вариант заключения может быть при наличии очень плотного узла, кистозно трансформированного узла, узлах с выраженной васкуляризацией. В этих случаях необходимо проведение повторной биопсии не ранее чем через 1 месяц после первой биопсии. Оптимально выдержать 2-3 месяца. При повторной ТАБ для повышения информативности заключения может быть рекомендовано применение дифференциальных окрасок (окраска по Папаникалау) и жидкостная цитология. На основании неинформативного заключения пункционной биопсии нельзя сделать никаких выводов относительно дальнейшей тактики лечения пациента. Можно рекомендовать лишь повторную ТАБ.
• II – “Доброкачественный процесс (коллоидный узел, тиреоидит)”. При таком заключении цитологического материала достаточно и все клеточные элементы не несут признаков опухолевой трансформации. В группу включены коллоидные узлы, в том числе с кистозным компонентом, аутоиммунный ( лимфоцитарный ) тиреоидит Хашимото, грануломатозный тиреоидит (пальпаторный, подострый, на фоне поражения туберкулезом, саркоидозом). При таком заключении пациент нуждается в наблюдении эндокринолога и/или другого профильного специалиста, ультразвуковом мониторинге узла. Повторная биопсия в динамике является избыточной и ненужной. Однако, в случаях когда в ходе наблюдения в этом узле появляются новые участки с иными характеристиками, мы можем рекомендовать повторную ТАБ.
• III – “Атипия неясного значения/ изменения фолликулярного эпителия неопределенного значения”. Структурно - клеточные характеристики тиреоидного эпителия либо иного клеточного компонента носят неопределенные атипические признаки, выходящие за рамки неопухолевых изменений, при этом не обладают характеристиками, достаточными для того, чтобы оценивать его как опухолевый или подозрительный на опухолевый. При таком заключении рекомендована наблюдательная тактика с последующей повторной биопсией через 3 мес. Учитывая, что заключения этой группы крайне расплывчаты, неоднозначны и не позволяют выработать четкую стратегию лечения пациента, ее в реальной клинической практике применяют крайне редко.
• IV – “Фолликулярная опухоль/подозрение на фолликулярную опухоль”. Структурно-клеточные характеристики эпителия носят признаки неоплазии фолликулярного строения. То есть выявлены измененные клетки из фолликулярного эпителия щитовидной железы. Группа подразумевает в основном наличие фолликулярной аденомы или фолликулярной карциномы. Однако, в этой группе могут встечаться папиллярный карциномы, медуллярная карцинома, аденома/карцинома паращитовидных желез и метастазы опухолей иной нетиреоидной локализации. Заключение “подозрение на фолликулярную опухоль” требует проведения повторной ТАБ с применением дополнительной окраски препаратов по Папаниколау или жидкостной цитологии. Учитывая, что злокачественный потенциал опухоли на этапе проведения цитологического исследования невозможен рекомендовано оперативное лечение в объеме гемитиреоидэктомии. Однако, при небольших размерах опухоли возможен выбор тактики наблюдения. Для уточнения потенциала злокачественности образования можно рекомендовать повторную ТАБ с применением жидкостной цитологии, дифференциальных окрасок и молекулярно-генетического исследования.
• V – “ Подозрение на злокачественное поражение” . В этой группе структурно-клеточные характеристики с высокой степенью вероятности соответствуют злокачественной опухоли? при этом не рассматриваются как однозначно злокачественные. В эту группу могут попасть любые первичные и вторичные злокачественные поражения щитовидной железы такие как папиллярная, медуллярная,плоскоклеточная, анапластическая карцинома. Часто в этой группе можно встретить низкодифференцированную фолликулярную, вторичную карциному, саркомы, неходжкинские лимфомы с низкой и высокой гистологической степенью злокачественности. В ряде случаев, для решения вопроса о характере лечения пациента всегда оправдано проведение повторной ТАБ с применением окраски по Папаниколау, возможно применение толстоигольной трепанобиопсии с использованием уточняющих гистохимических методик.
  При получении такого заключения рекомендовано оперативное лечение. Объем оперативного лечения определяется по совокупности данных визуализирующих методик, лабораторного исследования и данных цитологии. В случае выявления лимфомы или метастаза другой опухоли рекомендована консультация онколога и возможна предварительная консервативная терапия. Наличие заключения этой категории, обычно, не терпит отлагательств. В среднем период принятия решения о дальнейшей тактики ведения такого клинического случая не должен превышать 1 мес.
• VI – ”Злокачественное опухолевое поражение щитовидной железы”. В этой группе структурно-клеточные характеристики материала несут признаки злокачественного процесса и достаточны для установки диагноза папиллярная/ низкодифференцированная/ анапластическая/ медуллярная/ плоскоклеточная карцинома. В ряде случаев в этой группе могут оказаться лимфомы, вторичные карциномы и метастазы других опухолей. Тактика в большинстве случаев оперативная.

Фолликулярная опухоль.

Фолликулярная опухоль или фолликулярная пролиферация по сути является собирательным понятием, включающим в себя вероятность наличия фолликулярного высокодифференцированного рака и фолликулярной аденомы. В настоящее время достоверно отличить доброкачественный процесс от злокачественного в группе фолликулярных опухолей представляется возможным только при гистологическом исследовании материала, полученного после операции. Морфологический диагноз ставится на основании наличия или отсутствия признаков опухолевого поражения капсулы узла и сосудов. Так называемая опухолевая инвазия.

К сожалению, в настоящее время не существует достоверных методик, которые с высокой долей вероятностью позволили исключить или подтвердить на дооперационном этапе злокачественное образование. Поэтому, при постановке цитологического диагноза “Фолликулярная опухоль”, категория Bethesda 4 план наблюдения пациента разрабатывается индивидуально в зависимости от УЗ характеристики узла, его размеров расположения в щитовидной железе. В настоящее время все больше внимания уделяется выделению молекулярно-генетических маркеров образований щитовидной железы для понимания их потенциала злокачественности и необходимости оперативного лечения.

О фолликулярном раке

С фолликулярной аденомой все более-менее понятно, поскольку это условно доброкачественное явление. Но фолликулярный рак щитовидной железы считается второй по частоте встречаемости формой онкопатологий этого органа, уступая первое место только папиллярному раку. В преобладающем числе случаев опухоль развивается у лиц старше 40 лет, хотя иногда выявляется и у детей.

Известно, что фолликулярный рак часто возникает на фоне имеющегося у пациента зоба. Но наряду со стойким увеличением щитовидной железы, риск возникновения злокачественного заболевания повышается и при наличии воспалительных процессов с хроническим течением в области эндокринного органа или аденоме железы.

Следует отметить, что этот тип онкопатологии характеризуется более агрессивным течением, в сравнении с папиллярным. Он не часто поражает лимфатические узлы, но способен давать метастазы с отдаленной локализацией.

Классификация фолликулярного рака

В клинической практике специалисты ориентируются на классификацию TNM, по которой выделяют 4 стадии развития злокачественного заболевания этого типа:

• Т1 – на первой стадии говорят об узле с диаметром, не превышающим 2 см.
• Т2 – на второй стадии выявленная неоплазия может достигать диаметра в 2-4 см.
• Т3 – на третьей стадии диагностируется узел, диаметр которого превышает 4 см, но он не распространяется за пределы щитовидки.
• Т4 – на четвертой стадии говорят о раке, поразившем расположенные поблизости органы. В этом случае есть дополнительное разделение на Т4а, когда опухолевый процесс затрагивает структуры гортани, трахеи или гортанного нерва, а также Т4в, при котором отмечается прорастание в сонную артерию и фасции шеи.

Характерная для онкопатологии симптоматика

Вначале фолликулярный рак не проявляет никакой симптоматики. Лишь по мере развития опухолевого процесса на передней поверхности шеи может определяться плотный узел с округлой формой. Но при наличии зоба это образование часто остается незамеченным или воспринимается как результат прогрессирования первичного заболевания.

В дальнейшем для этого типа онкопатологии щитовидной железы типично появление симптомов в виде болезненности в зоне проекции органа, сочетающейся с одышкой и затрудненным глотанием. Если в процесс будет вовлечен гортанный нерв, дополнительно возникает охриплость и меняется голос больного. Но нужно отметить, что в отличие от папиллярного рака, эта опухоль редко вызывает увеличение лимфоузлов на шее, сама функция железы зачастую также не нарушается.

Что касается прорастания узла в расположенные поблизости органы и формирования отдаленных метастазов, то симптомы этих процессов зависят от зоны поражения. Так, на метастазирование в печень могут указывать болезненность в правом подреберье и увеличение печени, а иногда к признакам добавляется и желтуха.

Если онкопатология дает метастазы в головной мозг, пациенты жалуются на головные боли и неврологические симптомы. А при образовании вторичных очагов в легких есть два варианта течения болезни. При первом какие-либо признаки будут отсутствовать, что наиболее характерно для поражения периферических отделов. Во втором случае могут появиться симптомы в виде кашля с мокротой, в которой присутствуют примеси крови.

Среди базовых признаков, которые типичны для метастазирования при фолликулярном раке щитовидной железы, можно выделить только значительную слабость, апатичность и утомляемость. Также к общим симптомам следует отнести нестабильное настроение, снижение веса в сочетании с потерей аппетита, бледность кожных покровов и гипертермию.

Дополнительная диагностика

Основный метод выявления злокачественного узла – тонкоигольная биопсия. Но, к сожалению, фолликулярный рак при цитологической диагностике визуально схож с аденомой. Поэтому пациенту, в биоматериале которого были выявлены фолликулы, похожие на нормальные фолликулы щитовидной железы, в диагнозе ставится пометка о 4 категории по системе Bethesda и после этого врач принимает решение о дальнейшей тактике лечения.

Однако биопсия не является единственной мерой диагностики для пациентов с этим типом онкопатологии. На первичном приеме врач обязательно оценивает признаки, характерные для злокачественного заболевания, а также направляет пациента на УЗИ, компьютерную и магнитно-резонансную томографию щитовидной железы. А для выявления метастазов от обнаруженного узла может быть назначено проведение:

• сцинтиграфии костей;
• УЗИ и компьютерной томографии печени;
• рентгенографии грудной клетки;
• магнитно-резонансной томографии мозга.

В схеме диагностики могут использоваться и другие методики, подбираемые в зависимости от имеющихся у пациента признаков поражения метастазами иных органов, кроме щитовидной железы.

Доступные методы лечения

Фолликулярный рак предполагает лишь оперативное лечение, объем которого определяется курирующим пациента врачом. В целом заключение о 4 категории по системе Bethesda по результатам цитологической диагностики считается показанием к удалению доли щитовидной железы, в которой расположилась опухоль.

Зачастую такого лечения достаточно. Но некоторым пациентам может потребоваться полное удаление щитовидной железы. И в таком случае после лечения человек на протяжении всей жизни будет получать гормонозаместительную терапию.

Прогнозы для пациентов

При фолликулярном раке щитовидки прогноз для пациентов считается относительно благоприятным. Однако следует учитывать, что каждый клинический случай индивидуален и на этот параметр напрямую влияет своевременность диагностики и лечения. Поэтому при появлении первых признаков онкопатологии необходима консультация специалиста и тщательное обследование.

Если по итогам тонкоигольной биопсии Вам была поставлена 4 категория по системе Bethesda – доверьте углубленное обследование и лечение опытным врачам, специализирующимся на заболеваниях этого типа. Запишитесь на консультацию хирурга-эндокринолога в Северо-Западный центр эндокринологии. Для этого достаточно позвонить по телефону +7 (812) 565-11-12.

Читайте также: Операции на щитовидной железе

Куликова Елена Александровна

Врач высшей категории, эндокринолог, детский эндокринолог, кандидат медицинских наук, член Российской ассоциации эндокринологов, член общества эндокринологов Санкт Петербурга, член Российского общества по остеопорозу.

подробнее